報告下載：新增199IT微信公眾號【i199it】，回覆關鍵詞【中國商業健康險的挑戰與破局】即可

在中國多層次醫療保障體系之中，商業健康險無疑可發揮重要的補充作用，政府和行業也一直對其寄予厚望。過去10年間，中國商業健康險保費收入年均複合增長率達到33%，增速為壽險、財險等其他險種的2~3倍。中國商業健康險迎來前所未有的發展機遇和戰略視窗期。

然而，儘管政府大力支援、企業積極佈局、居民意識逐漸加強、產品形態日益多樣，時至今日，由商業健康險承擔的保障在全國醫療總費用支出中仍然非常有限。2020年中國直接醫療支出約為4.3萬億元人民幣，其中醫保支出為2.1萬億，個人支出為2萬億，而商業健康險賠付僅為0.2萬億元（約佔直接醫療支出的5%）。可見商業健康險尚未有效減輕居民的就醫負擔，其潛在市場空間極為廣闊。（見圖1）

具體來看，在2.2萬億元人民幣的非醫保支出中，商保賠付支出佔比僅達10%（約2200億元），且集中在中青年人群的重疾類賠付（見圖2）。商業健康險對輕疾、慢病及老年人群的保障明顯不足，其賠付支出僅佔非醫保支出的7%左右（以補充型醫療保險及高階醫療險為主），疾病覆蓋存在巨大的市場空白。

綜觀供需兩端，我們發現中國商業健康險面臨三大根本性挑戰：

挑戰一：居民對商保的觀念意識和需求尚未廣泛形成。中國人均醫療健康支出相對較低，且醫療支出呈長尾分佈，造成個體層面對潛在的醫療負擔缺乏應有的重視。加之對基本醫保報銷範圍的限定認識不足，大量居民沒有補充購買商業健康險的意識和動力，以對沖醫療支出負擔。

挑戰二：市場供給未能充分挖掘潛在需求。目前主流健康險產品存在著“保健康人，不保非標體”、“保短期，不保長期”、“保醫保內，不保醫保外”等供需錯配現象。

挑戰三：保險公司核心能力存在不足。因經營時間短、資料積累不足，同時受限於中國醫療服務供給端發展不充分等問題，目前保險公司普遍缺乏與醫療服務體系深度融合、精細化風險分層與管控、精準捕捉客戶需求等核心能力，導致其難以持續推出有效的產品，未能有效激發市場需求。

除此之外，中國醫療系統自身的一些特點也為商保發展帶來了挑戰。譬如，基本醫保的參保人群與商保的保障人群存在大量重疊，保障待遇邊界不清晰；醫療服務提供方以分散的公立醫院為主，商保公司對其影響力有限；醫療健康資料基礎仍然相對薄弱，且缺乏整合的結構化資料平臺等。

中國商業健康險如何實現跨越式發展？借鑑成熟市場的發展歷程，我們提出三大破局思路，以供各方參考：

一、醫險融合，提價值：險企深度參與融入醫療健康系統，以“產品+服務”為組合拳，吸引客戶購買與之繫結的保險產品；保險產品引入優質醫療健康服務，依託醫療健康場景持續創造客戶觸點，精準銷售定製化保險產品；對客戶進行實時的健康追蹤和醫療干預，減少疾病發生、降低賠付支出。

二、科技賦能，增效率：將前沿科技應用於保險價值鏈各個環節。從前端看，基於大資料的使用者標籤體系、智慧保險產品推薦等技術，深入挖掘健康險客戶需求、提高渠道效率。從後端看，利用高精度風險識別、智慧理賠核賠等技術，降低兩核風險、提高賠付申請處理效率。

三、多方合作，擴覆蓋：以政府鼓勵的渠道為流量入口，低成本、高效率獲取新客戶，並針對新客戶進行二次開發。同時透過與各方合作積累醫療資料，進行使用者分層與管理、加強風險識別與管理。（見圖4）

面對健康險市場的困境與挑戰，中國商業健康險公司無論選擇哪條破局之路，都應建立三大核心底層能力，緊抓市場騰飛視窗，搶佔市場發展先機。

（一）從核心診療全面延伸，探索醫險融合新模式。圍繞核心診療環節，沿患者健康旅程向事前、事中、事後橫向延伸，系統性建立專業疾病管理全旅程能力。依託健康人群狠抓“預防”，帶病人群注重“管理”的定製化舉措，在提升被保人綜合健康狀況，合理控制醫療成本。同時，沿醫療服務核心鏈條，縱向打通服務體系，從後端醫療服務支付向前延伸，透過搭建有效的醫療機構網路與管理，主動、深度參與和影響醫療服務決策與供給，既要保證患者體驗、醫療效果，也要控制醫療成本。

（二）以風險管理為中心，構建精細化保險營運體系。基於既往醫療資料與健康行為，精準進行風險人群分層與管理。以此指導保險業務全流程，精細化打磨保險營運能力。譬如，探索不同風險人群的差異化保險產品設計、精準核保覆蓋、定價，推出定製化健康管理方案，並進行理賠風險預測和管控等。同時，進一步收集整合相關醫療資料，形成資料驅動的實時風險管理閉環。（見圖5）

（三）圍繞客戶需求和體驗，重塑產品設計銷售全流程。把握細分客群（如老年人群、亞健康風險人群等）對醫療健康服務的差異化需求，重塑產品形態，顯著提升產品價值創造能力，形成差異化競爭優勢；藉助全渠道使用者標籤體系，形成定製客戶畫像，並根據個體習慣和實時反饋靈活制定營銷方案，在提升營銷效率的同時，降低營銷成本。此外，以數字化工具（如App）為驅動，打造線上線下相融合、高效便捷的保險、醫療服務全流程，升級端到端使用者體驗。

過去10年間，中國商業健康險保費收入年均複合增長率達到33%，增速為壽險、財險等其他險種的2~3倍。隨著人口老齡化提速，居民的醫療健康需求日益旺盛，中國商業健康險迎來歷史性發展機遇和戰略視窗期。然而，儘管政府大力支援、企業積極佈局、居民觀念意識逐漸加強、產品形態日益多樣，時至今日，由商業健康險承擔的保障在中國醫療總費用支出中仍然非常有限，距離真正發揮醫保補充作用仍有很長的路要走。

“前程有日月，奮楫競千帆”。放眼未來，我們相信中國商業健康險市場定會“百舸爭流千帆競”之勢。面對今日困局、借鑑全球經驗，我們提出“醫險融合，提價值”、“科技賦能，增效率”、“多方合作，擴覆蓋”三大破局思路。期待中國各大商業健康險公司順應大勢、前瞻佈局，透過建立三大底層能力，逐步完善自身產品和服務體系，真正實現高質量發展。

報告下載：新增199IT微信公眾號【i199it】，回覆關鍵詞【中國商業健康險的挑戰與破局】即可