六西格瑪諮詢公司 談 RCA（根本原因分析）

解決問題的最好方法是修正或消除問題產生的根本原因，而不是僅僅消除問題帶來的表面上顯而易見的不良症狀。

一般來說，我們希望透過分析問題的根本原因並進行改進，使問題復現的機率降到最低。但有時不可能做到徹底阻止問題的再次出現，而一旦問題真的再次發生了，又需要進行新一輪的分析與糾正。因此，RCA通常被認為是一個迭代的過程，並被視為持續改進的一個工具。

RCA是一個結構化的分析問題, 解決問題的工具。 RCA的過程包括以下幾個步驟:

1. 定義問題; 2. 分析問題; 3. 計劃解決方案; 4. 實施解決方案; 5. 控制與追蹤。

在定義問題的階段， 我們要知道問題是什麼，問題的風險分析，問題發生的背景，事件過程，採取了哪些緊急措施，這些緊急措施的風險，等等。

分析問題的階段常用到頭腦風暴和魚骨圖等工具。首先要挑選出一個小組（3～6人），把在第一階段掌握的資訊完整，準確，客觀的show給這個小組，然後開始頭腦風暴，把所有想到的可能原因都寫下來，大家一起分析。

舉例，假設你生產塑膠杯，而在一天內會有100個塑膠杯會報廢。造成這種情況出現的原因可能是：技術人員沒有對裝置進行適當的維護，而問題的根本原因則可能是裝置維護程式不清晰，以及培訓並沒有涉及到裝置維護

為了妥善解決問題，你得對裝置進行維護，並對檔案和培訓的整個過程進行改善

正確完成RCA（根本原因分析），是一個幫助組織進行持續改進的反覆過程。

下面是一些RCA（根本原因分析）的常見最佳做法：

將RCA（根本原因分析）的目標設定為：確定如何處理特定的問題，以及與之相關的問題。

用系統性的方法運用RCA（根本原因分析）。

要注意，一個問題可能有多個根本原因。

在確定問題的解決方案時，要有成本意識。

請牢記，需要確認應急措施。

要理解：RCA（根本原因分析），會讓文化產生變革，並會導致變革實施者的抵制。