多學科結合在腫瘤護理中的重要性日益凸顯。放射治療作為治療癌症的一種重要方式之一，是腫瘤護理必不可少的一部分，然而，人們對放射腫瘤學領域仍知之甚少。
近日俄勒岡健康與科學大學的Ravi A Chandra和Charles R Thomas Jr，麻省總醫院的Florence K Keane，以及荷蘭癌症研究所的Francine E M Voncken，聯合在頂級醫學期刊《柳葉刀》上發表重磅綜述。
論文首頁
在這篇綜述中，他們討論了治療技術和成像技術的進展，以及系統治療和手術技術進展的相互作用，同時還回顧了放射腫瘤學的最新前沿進展，增強非放射腫瘤學家對放射腫瘤學的認知。
新的技術：不斷髮展的放射治療
診斷成像、治療計劃和治療實施方面的改進，使對病變組織的治療更加精確的同時避開健康組織，這擴大了治療視窗。由於組織密度的差異和計劃設計能力的限制，傳統放療治療區域大，放療劑量不均勻。
CT成像的使用提高了精確度。此外，適形放療與三維技術的發展，有助於評估放療對腫瘤和器官的損傷風險，瞭解放療劑量和毒性之間的關係。調強放療和影像引導放療的使用，顯著降低了治療相關的毒性，改善了長期預後。
放療從二維到立體定向放射治療的演變
利用MRI或PET的直線加速器可以使組織定位更加精確，並可以在治療過程中隨腫瘤大小或位置的變化進行調整。化療應用範圍的增加，如鐳-223在前列腺癌中的應用、治療診斷學、伽馬刀治療、影像引導的近距離放射治療等，也擴充套件了放射腫瘤學的臨床應用範圍。
新型放射治療儀
目前帶電粒子治療，如質子和碳離子治療等的應用已大幅增加，此方法對目的細胞殺傷作用更強，對臨近組織放射性毒副作用更小，可以大大減少健康組織接受放療的風險，減少短期和長期的副作用。在治療兒科患者或腫瘤接近顱底等重要部位的患者時，可以發揮重要作用。
帶電粒子治療的應用標準相關研究進展迅速，這些研究關注總生存期和無進展生存期，也關注生活質量和成本效益。利用質子治療的劑量優勢，需要準確預測質子束在組織中的範圍，這一範圍可能受到多種因素的影響，包括但不限於患者基礎狀態、成像、目標和周圍器官的運動、生物學效應、以及照射劑量演算法造成的不確定性。隨機試驗對於驗證質子治療效果至關重要，例如，在一項區域性晚期非小細胞肺癌的隨機試驗中，與調強放療相比，質子治療沒有顯示出毒性的減低。
隨著放療技術進步，低分割放射治療的使用增加，與常規分割放療相比，放療次數更少，每次照射劑量更高。低分割放射治療傳統上僅應用於姑息治療，且單次療程已被證明與多次療程的放療同樣有效。
根治性放療是在數週內以小劑量的每日劑量提供有效的腫瘤殺傷劑量，同時將毒性降至最低。放療技術的改進縮短了放療療程，同時可維持或改善常規分割放療的療效。在接受全乳放療的早期乳腺癌患者中，多個隨機試驗已經確定了低分割放療的有效性和安全性，且更推薦這一方案。
新型放療技術舉例
低分割、立體定向放射治療或立體定向體部放射治療(SBRT)最初是用於治療顱內腫瘤，現在已經應用於多個身體部位，包括胸部、胃腸、泌尿生殖系統和骨骼等。SBRT也被稱為立體定向消融放療，其特點是將消融劑量的能量傳遞給腫瘤。這些新技術的作用隨著系統治療的發展而不斷增加。
新的成像：改進的靶點定義，反應的定量，新的治療方法
影像診斷學的進步有助於更精確地識別靶組織和健康組織。例如，MRI的改進使得對顱內疾病負擔的評估比以前更加全面，導致腦轉移治療發生轉變，從全腦放療轉向立體定向放療或保留海馬的全腦放療。
放療成像的其他進展包括四維(4D) CT的發展，CT可以在整個呼吸週期中獲得，有助於更精確地測量腫瘤位置，對於肺、肝等隨呼吸位移較大的部位的治療尤為重要。
新的成像技術可以在治療過程中進行成像。線性加速器可以配備先進的機載影像系統，如錐束CT，實時識別腫瘤的位置。MRI-線性加速器將MRI與線性加速器結合起來，在治療前提供影像評估，在有器官運動的區域以及腫瘤和健康組織具有相似組織密度的區域(如胰腺或肝臟)起到重要作用。
新成像技術在治療計劃反應分析中的應用舉例
先進的成像技術還有助於評估治療反應和額外的治療需求。在胃食管交界癌中，使用PET-CT評估誘導化療後的治療反應，以確認系統治療與放療是否同時進行。功能成像在調強或減弱放療中的作用研究目前正在進行中。功能MRI可以顯示腫瘤的異質性，精確放療靶區。其他進展包括基於成像和預測治療反應確定合理放療劑量等。
新的生物學：系統治療下的角色變化
系統治療的發展改變了放療的作用，縮小了放療靶區，降低了放療的短期和長期潛在副作用。隨著化療與治療的結合，PET或CT評估治療反應等，與以前的治療相比，目前的治療劑量更小，與放射治療相關的發病率降低。
免疫治療和靶向治療也極大地改善了患者的預後，研究表明，放射治療可能刺激或增強對免疫檢查點抑制劑的反應，因此放療與免疫治療聯合治療有一定前景。
在冷腫瘤中，如PD-L1陰性非小細胞肺癌、微衛星穩定的結腸直腸癌、胰腺癌等，放療也能增加對檢查點抑制劑反應。放療具有免疫刺激和免疫抑制作用，機制包括腫瘤微環境的改變、細胞因子表達的改變、轉錄因子的上調、細胞死亡的誘導、和抗原交叉提呈的促進等。
放療與免疫治療的最佳組合是一個新興領域，目前進行的臨床前試驗試圖探索最佳劑量和分割以及潛在的作用機制。此外，靶向治療的改進，特別是酪氨酸激酶抑制劑的發展等，也對治療產生了積極影響。
放療與免疫治療和靶向治療的相互作用值得注意，免疫治療與放療治療時間接近時副作用可能增加，臨床醫生應意識到放療與這些藥物相互作用的潛在風險，瞭解這些藥物的抑癌機制、藥物半衰期，以及與放療區域附近健康組織的相互作用機制，以此確定兩種治療的順序。
同時需要考慮放療和全身治療之間重疊毒性的可能性。是否直接將系統治療與放療重疊，或在治療期間進行系統治療，應由負責治療的放射腫瘤學家和內科腫瘤學家共同決定，充分考慮疾病的總體負擔、放療療程的可能持續時間、以及兩種治療方法的重疊風險。
提高對腫瘤生物學的理解有助於降級治療的發展，保持或提升治療效果並最大限度地減少毒性。例如，在HPV相關的口咽鱗狀細胞癌中進行放療降級試驗的結果表明，可適當選擇患者進行放療降級，HPV相關的口咽鱗狀細胞癌比HPV陰性有更好的預後。但即使在預後良好的組中，也應進一步細化治療亞組。
分子分型也有助於判斷腫瘤對放療的敏感性。識別對放療敏感或不敏感的突變，有助於更好地預測哪些患者最容易發生區域性腫瘤進展，從而促進個性化放療的發展。
新的外科合作：不斷髮展的護理框架
隨著多模式治療的增加，許多癌症患者的預後已經改善，然而，強化治療往往會對患者的生活質量產生影響。在不同腫瘤中，改善治療結果和提升生活質量的需求不同。
乳腺癌、霍奇金淋巴瘤和頭頸癌的治療效果的提高促進了對降級治療的探索，隨著治療效果的改變在手術和放療取得平衡。對於胰腺癌、胃癌、食管癌等，強化治療的目的是增加根治性手術的成功率，改善長期預後。
器官保留相關研究（部分）
腫瘤整形外科和現代放療的發展提高了腫瘤患者治療後的美觀性，改善了患者的功能結局，如部分乳腺癌患者得以保留乳房，對於頭頸部癌症，機器人手術的開展使以前因潛在併發症而認為無法切除的腫瘤得到治療。
器官保留在肛門癌、頭頸部癌、宮頸癌、膀胱癌中已經得到了很好的應用，在食管癌、直腸癌和直腸癌中應用的潛力也越來越大。新技術的發展和多學科合作大大提升了腫瘤患者的預後和生活質量。
特別的例子：立體定向放療或SBRT
立體定向放療和SBRT的發展和在多種疾病部位的使用，開啟了放療的新時代。SBRT的適應症範圍較廣，從早期疾病(如肺癌)到區域性晚期疾病(如不可切除的胰腺癌)和轉移癌。這些技術具有療程短、劑量小，與之相關的副作用也小的優點。對於不適合肺葉切除的早期非小細胞肺癌患者，SBRT是標準的治療方法。與常規分割放療相比，SBRT可改善預後，降低毒性。
此外，立體定向放療和SBRT在轉移癌治療中的潛在作用也是一個新興領域。如T1-2N0肺癌腎上腺轉移，結腸直腸癌肝轉移，或肉瘤肺轉移等，可進行積極區域性鞏固治療並長期控制病情。然而，多部位轉移的患者是否也能從積極的區域性治療中獲益一直存在爭議。
分子分型研究嘗試定義寡轉移(診斷時的低轉移疾病)和寡進展(系統治療後的低進展部位)疾病的表型。腫瘤遺傳多樣性和腫瘤進化的相關研究，支援了多個不同的生物學途徑影響患者寡轉移和寡進展疾病的假設。生物標誌物(如迴圈腫瘤DNA)的進展也提高了對疾病負擔評估。
多個2期臨床試驗為SBRT的使用提供了支援。在這些試驗中，對寡轉移性疾病的患者的原發部位和轉移灶進行區域性治療，通常是SBRT，患者的無進展生存期顯著延長。3期臨床試驗正在進行中。
鞏固治療在寡轉移疾病中的作用相關研究
綜上所述，未來某些型別的癌症或可以作為慢性疾病進行治療，定期使用SBRT，一些轉移癌患者可獲得治癒的機會。定義寡轉移疾病存在一定困難，除了轉移的位置數量之外還需要評估多個因素。歐洲放射腫瘤學學會和美國放射腫瘤學學會的聯合共識，討論了轉移的位置、區域性治療的可行性、系統治療的選擇等，這些因素在治療中都應加以考慮。
立體定向放療和SBRT可用於姑息治療，已在骨轉移患者中表現出良好的鎮痛效果，此外，SBRT已經成功應用於良性腫瘤和非腫瘤治療，如難治性室性心動過速和其他心律失常等，這表明在腫瘤學之外也有應用前景。
存活率的提高：再照射
癌症患者存活率的提高導致了再照射相關問題的增加。在未經放療的病人中，劑量限制和相應的毒性是相對確定的。對於再照射，資料的缺乏限制了指南和劑量限制的確定，目前指導再照射的臨床決策和確定累積耐受劑量，都基於小的佇列和共識。是否進行再照射取決於多種因素，包括既往放療的總劑量、再照射的預期劑量和放療療程之間的時間間隔、再照射的目的、是否有毒性更低的替代治療方案等。
瞭解放射生物學原理有助於理解器官的劑量耐受概念。器官一般分為串聯器官和並聯器官。串聯器官犧牲一小段結構就會失去功能，如脊髓。其他器官，如肝臟或腎臟等，特定比例的器官實質(或功能亞基)被移除後，還可以保持器官功能。研究顯示，重新照射脊髓應考慮累積劑量、每個療程的劑量和治療之間的時間間隔。
目前單次或多次SBRT常用於常規分割放療後椎體轉移的再治療。對於區域性復發的直腸癌，再照射或許能實現根治性切除，提高長期生存率。區域性復發的肺癌和頭頸部癌，也可考慮再照射。與初次放療相比，再照射風險增加，應在腫瘤治療效果與治療相關毒性中取得平衡。
新治療的成本和收益
在過去的幾十年裡，放療技術迅速發展，在高收入國家中許多新的放療方法已有臨床應用。這些進步在減少毒性並改善患者的預後的同時，也增加了經濟成本。成本效益研究可客觀量化這些治療的益處。例如，對於患有髓母細胞瘤的兒科患者，質子束治療與智商下降、聽力喪失、生長激素缺乏、冠狀動脈疾病和繼發性惡性腫瘤的發病率下降有關。
低分段和立體定向放療技術需要比常規放療更先進的影像引導，這需要更多的資源，但也顯示了積極的成本效益結果。在Markov模型中評估了SBRT和肺葉切除術治療早期肺癌的成本，結果表明SBRT比手術有更高的成本效益。
MRI引導放射治提高了目標視覺化水平，提高了準確性，可以保留更多的健康組織。但MRI引導放療比CT引導放療成本更高。隨著技術的不斷改進，成本可能有所降低，但仍然較昂貴。未來的研究應進一步確定MRI引導放射治療的適應證。
高收入國家的這些快速創新導致不同發展水平國家之間的差距不斷擴大，一些低收入和中等收入國家的放射治療設施不足。在世界範圍內，估計只有40% – 60%的癌症患者可以使用放療設施，需要為低收入和中等收入國家的癌症患者提供放療，以改善患者的治療結果。
即使在高收入國家，放射治療設施也往往集中在城市。對於生活在偏遠地區的人來說，由於路途遙遠，需要每天通勤進行治療，接受放療有一定困難。擴大放療的可及性有助於患者從放療和技術進步中獲益。
放射腫瘤學的未來
正如本綜述所討論的，放療的進展有助於個性化放療的發展，有助於器官儲存，增加非腫瘤性疾病等新適應證，提高粒子治療的應用，輔助免疫治療。未來幾年，放射治療的技術將繼續進步。
超高劑量率放射治療(FLASH)、治療性奈米顆粒作為放射增敏劑等具有巨大發展潛力。液體活檢、迴圈腫瘤DNA生物標記物、人工智慧等的發展，為評估患者疾病負擔提供了新的工具，有助於個性化治療方法的普及。這些進展給我們的領域帶來了巨大的希望。
在治療期間和治療後，提高對患者的照護對患者的生活質量和預後也非常重要。虛擬現實等技術已經起到了一定的輔助作用。例如，放射治療環境模擬系統可作為放療的模擬器，培訓工作人員的同時增加病人的經驗，患者的反饋也有助於更好地理解癌症治療的身體、情感和社會副作用。隨著預後和生存期的持續改善，繼續隨訪評估所有腫瘤治療的長期效果利於患者的生活質量最大化。
目前COVID-19極大地影響了全球目前和未來癌症患者的護理。儘管遠端保健、低分割和遠端管理的發展在未來可能會使患者受益，這一時期可能會對患者的診斷和治療以及正在進行的臨床試驗產生長期影響。我們需要共同努力克服這些挑戰，確保患者的預後的改善。
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