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復旦大學發展研究院中國保險與社會安全研究中心聯合善診·海唯共同釋出了《惠民保前世、今生、未來——”惠民保“2020總結與2021展望》研究報告， 系統地回顧了惠民保的發展歷程，詳細探討了2020 年惠民保呈現出的快速推進、爆發增長的態勢，以及其發展狀況、商業模式，並進一步展望了2021 年惠民保是否仍能持續發展以及將呈現出哪些特點。
報告背景
惠民保險作為一項由政府、保險公司和第三方平臺共同助推的新型健康險模式，集普惠屬性與商業屬性於一體。自 2015 年深圳市首次推出“重特大疾病補充醫療保險”以來，惠民保產品於 2020 年快速推進。
其高速發展的趨勢得益於國家政策和社會需求的共同作用。多年來，我國不斷推進醫療保障制度改革，推動構建多層次醫療保障制度體系。中共中央、國務院頒發多份檔案，針對醫療保障制度建設與改革提出具體規劃與詳細構想。
回顧近年來我國商業健康險的發展，該險種雖然呈現出快速發展的趨勢，但其賠付金額在醫療支出中的作用仍然有限，因此，在發展傳統商業健康險的同時，開發適應我國居民醫療需求，切實解決居民“看病難、看病貴”問題的新型健康險產品是商業健康險發展的必然趨勢。
惠民保作為普惠保險在健康管理領域的重要探索，既是社商融合健康險的典型模式，也是適應當前我國醫療保障體系發展需要的新探索。同時該產品定價低廉、核保寬鬆大大提高了產品的普惠性，而大多數惠民保險附加的健康管理服務更有利於為居民打造健康管理網路，切實保障居民的健康安全。
01、惠民保出現與發展
2015年至今惠民保的發展經歷了萌芽、探索、爆發三個時期。
（一）萌芽期：2015年
2015年12月深圳市推出“重特大疾病補充醫療保險”，是深圳市政府指導下，平安養老保險公司設計推出的首款針對特定城市定製的醫療保險，是惠民保產品的雛形。該險種以低廉的保費撬動高額的保險保障，2015年至2020年，專案參保人數分別達486萬、504萬、625萬、705萬、752萬，最高覆蓋全市基本醫療保險參保人總數的50.4%。
（二）探索期：2015年—2020年
自深圳市推出“重特大疾病補充醫療保險”之後的兩年內，惠民保市場並未出現如今的爆發增長態勢。2018年12月17日，平安健康保險公司在南京市推出了惠民保產品，針對醫保內住院醫療費用進行補償。自此惠民保產品呈現出點狀城市探索的趨勢，為後續惠民保產品的爆發增長提供可能。
（三） 爆發期：2020年之後
2020年年初惠民保市場迎來了迅猛的增長期，呈現出“多地開花、逐步下沉”的趨勢，截止到2020年12月31日，全國共有23省82地區上線111款產品，累計超4000萬人參保，保費收入超50億元。惠民保產品爆發增長下，其產品統籌方式、費率釐定、保障責任、參與主體等呈現出一定的規律性
02、惠民保元年——2020年
(一） 發展背景：“戰略選擇+人民需求”
惠民保2020年的快速發展是戰略選擇與人民需求的共同作用結果。
醫療保障制度要求：
2016年10月，中共中央、國務院釋出《“健康中國2030”規劃綱要》，表明黨和國家歷來高度重視人民健康，並要求全社會增強責任感、使命感，全力推進健康中國建設。2020年3月，中共中央、國務院釋出《關於深化醫療保障制度改革的意見》，全面建立中國特色醫療保障制度，減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定。惠民保作為一種新業態的商業健康保險，是社商融合健康險的典型模式，是完善醫療保障制度的重要探索，符合國家關於健全多層次醫療保障體系的政策要求。
人民健康意識提高與醫療需求增加：
伴隨著人民生活水平的提高，其醫療需求呈現出不斷增加的態勢，主要體現在人們對於醫療保健消費的重視。人均醫療保健消費支出占人均可支配收入百分比從 2013 年的 5.0%上漲到 2019 年的 6.2%，人民醫療需求逐年增加，個人衛生支出不斷上升。此外，人民住院費用的支出也在不斷上漲，緩解人民日漸增長的醫療費用迫在眉睫。
我國老齡化程度不斷加深，人口老齡化帶來的醫療保險需求增大。老年人健康狀況是人口老齡化過程中最突出的問題。然而當前大多商業健康保險具有嚴格的年齡限制和健康告知限制，老齡人口往往患有各類慢性疾病，作為患病率極高的特殊群體，往往無法參保商業健康保險。因此老年人健康保障需求與供給存在明顯的缺口。
突發公共衛生事件對人民健康意識的提升在2020年新冠肺炎疫情中再次顯現。疫情的爆發極大地提升了人民對公共衛生安全的重視程度，強化了健康管理意識和健康風險防範意識，越來越多的消費者期望通過購買保險來分散健康風險。
國家醫保基金賠付壓力增大：
根據國家醫療保障局釋出的《2019 年全國醫療保障事業發展統計公報》， 2012 年至2019 年間，居民醫保基金結餘率下降趨勢明顯，國家醫保基金面臨極大的賠付壓力，整個國家醫療體系也置於風險之下。
商業健康險的入局在一定程度上能夠緩解醫保壓力。然而，普通商業健康險由於投保門檻高，限制條件多，目前的覆蓋率仍然不充足。而具有普惠性質的惠民保險所能覆蓋的人群更為廣泛，能夠有效合理地將基本醫療保險與商業健康保險銜接起來，加大商業醫療保險參與度。同時能夠對醫保目錄內個人承擔部分進一步賠付，彌補基本醫療保障的賠付缺口，緩解醫保基金壓力。
因此，惠民保作為填補基本醫療保險與商業保險保障細縫的產品，是構建我國多層次醫療保障體系的重要探索，能夠滿足居民對於擴大保障水平，升級健康管理，降低投保門檻的需求，對於降低居民醫療支付水平具有重要意義。
（二） 發展特色：“特定模式”
2020年，惠民保已經發展出獨具特色的產品模式、主體模式，發展狀況喜人。
產品模式：“低價格+低門檻+高保障+附加服務”
(1）產品定價低
惠民保一大特色為低廉的保費，保險產品以風險損失為基礎，運用大數法則進行費率釐定。由於統籌方式的不同，各產品費率存在差異。“一城一策”下的惠民保產品多對所有參保人實行統一價格，產品價格大多在100元以下。而基於各城市惠民保產品保障範圍、承保責任存在差異，各產品費率水平在每年29元到190元之間浮動。也有個別城市的產品採取分年齡段定價的策略。而“一省一策”、“全國可保”的惠民保產品中分年齡定價更加常見。惠桂保將參保人年齡分為三個區間，設定了每年46元、66元、96元三種差異化的價格。全國城惠保同樣將參保人年齡分為三個區間，設定了每年19元、39元、199元三檔價格。總體來講，無論是“一城一策”，還是“一省一策”“全國統籌”，惠民保產品價格均相對低廉，能夠覆蓋各收入人群，體現其“惠民”屬性。於消費者而言，極低門檻的惠民保填補了基本醫療保險和商業健康保險之間的空白，在使醫療保險供給端更加多元化的同時，也為消費者提供了更為全面的保障。
(2）投保門檻低
惠民保的“普惠性”同樣表現為極低的投保門檻。無年齡限制、無職業限制，無需健康告知，既往症種類較少，凡是當地基本醫保參保人皆可投保。這也是惠民保在產品形態上與純商業性質健康保險最為顯著的差異。
對於不符合健康告知而被普通商業健康險拒保以及存在醫療保障需求但保費預算有限的消費群體而言，低投保門檻的惠民保為他們提供了合適的折中保障選擇，能夠減少個人及家庭在醫療費用方面的後顧之憂。
(3）保障水平高
惠民保作為醫療保險主要對住院醫療費用及特定藥品費用進行補償。下圖展示了惠民保產品的一般保險責任。惠民保主要補充保障醫保報銷後的個人承擔部分，即醫保內普通住院醫療，部分產品還可保障醫保外住院醫療以及普通門診，多數惠民保產品加入了特定高額藥品保障。
截止到2020年12月31日，共有102款產品對醫保目錄內住院費用進行補償，且醫保目錄內住院費用的保險金額大多在100萬及以上。同時珠海、佛山和株洲等地對醫保目錄內高額醫療費用進行補償，能夠在一定程度上緩解基本醫療保險保障額度低、保障範圍有限的痛點。醫保目錄外專案及費用同樣是居民看病就醫的一大重要支出，惠民保產品將醫保目錄外住院費用、質子重離子檢測費用、惡性腫瘤自費專案、特定高額藥品費用納入保障範圍（如下圖）。截止到2020年12月31日，共有34款產品對醫保目錄外住院費用進行補償，83款產品對特定高額藥品費用進行保障，南通、瀋陽和山東齊魯愛心保等產品對質子重離子檢測費用進行補償，珠海對惡性腫瘤自費專案、自費藥等進行費用補償，並對10種重疾進行定額給付。惠民保產品將保障責任範圍擴大到醫保目錄外對於緩解居民“看病貴”具有重要意義。但可以看到，惠民保產品對醫保目錄外住院費用保障責任仍有限，未來惠民保產品保障責任應更加註重醫保目錄外費用補償，切實緩解居民看病壓力。
保障水平方面，惠民保在免賠額和報銷比例上也設定了一定門檻。其中，住院保障專案的免賠額通常在1萬—3萬元之間，特定高額藥品的免賠額則在2萬元以內。不同保障專案的賠付比例存在較大差異，醫保內住院的賠付比例介於50%—100%，醫保外住院的賠付比例則相對較低，在50%—80%之間，具體還會根據異地就醫、既往病症、團體參保等情況進行調整。保險金額方面，惠民保產品相較於基本醫保的保障金額相對更高，醫保內住院專案的保額基本在30萬以上，一些產品甚至沒有封頂線。
(4）新增附加服務
惠民保產品附加的健康管理服務是其又一大特點，目前上線的惠民保產品中絕大多數產品提供多項健康服務，包括向被保險人提供藥品服務、重疾服務、慢病服務、體檢服務等增值服務，從診前、診中、診後對參保人員提供儘可能的幫助。而這些健康服務的獲得也相對便利，通常在投保頁面會明確標註相關服務，並在健康管理服務手冊中提供服務獲取途徑，通常只需在微信公眾號等渠道進行預約並通過稽核即可獲得。健康管理服務的增加是保險公司由事後賠付向事前風險管理觀念轉變的體現，有助於降低保險公司賠付率。長遠來看有助於全社會健康意識的提高，助力“健康中國 2030”的實現。
主體模式：“政府+保險公司+平臺公司”
相較於一般商業醫療保險，惠民保的一大重要特徵為各級政府的參與。惠民保的參與主體包括了政府和保險公司、保險經紀公司、健康管理公司等各類市場主體。各個參與主體為惠民保的產品設計、風險保障、產品宣傳及增值服務等提供了不同程度的幫助，一方面有助於惠民保產品的健康發展，以及不同產業間的融合發展。另一方面也推動了政府與企業間的資訊共享與合作，是政企合作促進商業健康保險發展的重要嘗試。
（三） 發展狀況：“保障+理賠”
（1）參保人群數量
參保人數反映了惠民保在各地的火爆程度，也決定了惠民保產品的後續發展。
（2）理賠案例描述
隨著惠民保產品的推進，各地陸續釋出惠民保理賠報告及多起理賠案例。“廣州惠民保”產品官方釋出的理賠報告顯示，2020 年第一季度申請理賠人數為 277 人，單筆最高理賠金為35000 元，線上理賠從申請遞交到賠款到賬最快僅需 9 小時。值得關注的是，2020 年 1 季度共有 1236 位參保人使用產品健康管理服務，健康服務能夠在 24 小時內響應，處理時效在 48小時以內，有助於保險公司風險管理前置與居民健康管理網路的打造。2020 年第三季度理賠資料顯示，該產品累計總結案案件已達到 3777 件，單筆最高理賠金達 8.87 萬元，線上理賠佔比 96%，整體理賠結案平均時效為 5.37 天，累計服務使用者 9238 人。“寧波甬惠保”產品官方釋出的理賠簡報顯示，自 2020 年 9 月 1 日起正式進入承保運營期後，最高賠付案件金額為32000 元，賠付年齡上至 93 歲，下至 15 歲，充分體現惠民保保障屬性和惠民屬性，有效地減輕了民眾就醫負擔。
03、惠民保未來展望——2021趨勢分析
(一） 近期趨勢
2020 年惠民保產品呈現爆發式增長，2021 年初，惠民保市場仍保持良好發展勢頭，全國已上市十餘款新產品。2021 年惠民保市場預計將呈現出三大特點。一是增長趨勢仍為“橫向鋪開”。當前惠民保產品覆蓋 23 省 82 地區 179 地市，呈現出一二線城市向其他城市擴散的趨勢，2021 年將繼續延續這一趨勢，覆蓋範圍向三四線城市下沉，惠及更多人民群眾。二是產品形態趨於一般健康險產品。隨著惠民保市場的發展，部分城市及省份出現多款惠民保產品，或是一款惠民保產品有多個可選擇型別，而這部分產品則呈現出一定的價格梯度和保障責任差異，產品責任已不再侷限於惠民保的基本形態，惠民保產品將逐漸成為保險公司觸達客戶，實現多元化保費收入的方式。三是特定普惠健康險增加。惠民保發展至今已經出現“惠民重疾”、“惠民 特藥”等細分產品，對於特定需求的群體實現更有針對性的保障。
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