醫院為什麼要做RCA（根本原因分析）？

醫院為什麼要做RCA（根本原因分析）？

RCA是什麼

RCA是藉由廣泛性蒐集各項科學證據，及不斷探詢“為什麼”的過程，以結構性及系統性的程式找出造成潛在執行偏差的最基本或有因果關係的原因。

醫院做RCA的目的

首先要了解事件是如何發生的、為什麼發生、發生趨勢是什麼，瞭解事件的經過。然後分析事件的表面原因（也叫做近端原因），再針對這個近端原因往下深挖，找出根本原因。最後針對整個事件的根本原因，吸取教訓，並且制定相關的標準或者修訂新的流程，來防止同樣或類似事件再次發生。

醫院進行RCA的好處

1、改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。

例如以前藥發錯了，就說護士在給藥前沒有做好核對，是單一事件，就是針對護士去做教育培訓；患者跌倒了，就覺得是這個患者走路不小心，所以就對患者加強宣教。這個叫做只針對單一事件做解決，而忽略了他背後的根本因素。所以以前只是一個治標不治本的解決方式。

2、協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或缺點，並採取正確的行動。

在醫院管理工作中執行RCA，就是著眼於改進醫療系統，而不僅僅是懲罰個人，從而使管理者的管理理念由“過錯在個人”轉變為“過錯在系統”。當事件發生後，事情的關鍵不再是追究“誰”犯了這個錯誤，而是弄清楚什麼系統出了什麼問題，以及為什麼導致了這些問題存在。

3、藉由組織間經驗分享，使分析後得到的資訊、經驗及知識得以被同業間參考，可先做事前的防範，預防未來不良事件的發生。

透過執行RCA，還可以將每一個案例分析後得到的經驗和教訓進行總結，並建立一個相關的完整資料資料庫，作為他人預防醫療不良事件發生的參考。藉由別人的總結分享到全院，讓全院的有同樣風險的科室能夠提早學習，來避免其他科室未來也犯錯。

更重要的是，透過執行RCA，並結合醫療不良事件無責上報制度，能夠極大地提高醫護人員的安全責任意識，在醫院內營造一種良好的安全文化。