天行健諮詢：RCA（根本原因分析），讓你離真相更近一步！

據說，在A點和B點之間的某處便是真相。找出難以捉摸的事實，是質量管理中最具挑戰性的工作之一。對於所發生的事情，每個人都有自己的觀點，而他們的觀點是恰恰認為那就是事實。如果你問10個不同的員工為什麼他們完成了同樣的工作，你會得到10種不同的觀點。其中的每一種觀點，都被他們所認為的事實所完全支援。不幸的是，在絕大多數情況下，你得到的10種不同的觀點和你正在尋找的事實只是略有不同而已。沒有人會故意欺騙你，並堅信他們所堅持的事實便是真相。這只是人類的本性而已！然而，為了企業成功，我們得以事實為依據，而不是對事實的感知為依據。使用RCA的目標，便是：瞭解事實。

根本原因分析（RCA），是質量改進方面的一個很有價值的工具，其用於識別問題或者事故的根本原因或實際情況，從而可以識別和實施合適的解決方案。根本原因分析（RCA），不僅是一種設計用來識別發生了什麼事情以及事情是如何發生的工具，也是用來識別事情為什麼發生的工具。一旦能夠真正確定事件發生的事實時，我們就能夠使用可行的糾正措施來防止未來的事件發生。一些組織錯誤地解釋了“根本原因”這一說法，他們認為導致問題的根本原因只有一個。沒有什麼能比難以捉摸的真相更偏離事實。只關注某一個原因，可以很容易地實施解決方案，同時，卻會讓我們掩蓋問題。植物的根莖並不是單個的，所以，導致問題的根本原因根本也不是單個的。

根本原因分析（RCA）因果對映法：

定義-問題是什麼？通過對目標的影響，來對問題或者事件進行定義。

分析-問題為什麼會發生？使用因果對映圖來直觀地描述問題。

解決-要做什麼？請為工作方式的改變，制定有效的解決方案。

最有效的因果對映，是一個簡單的方案。它說明了事故或者事件是怎麼發生，以及為什麼會發生。請從探討5WHY開始，並把之擴充套件成必要的細節。一個問題越複雜，就越有挑戰性，詢問問題的次數就會越多。根本原因分析（RCA）因果對映，能讓你理解問題，並建立一個視覺化的對話方塊，顯示在哪裡需要對根本原因進行更多的探討，以期找到真相。

有效的根本原因分析（RCA）流程，經過了 “人為錯誤”和“程式未遵循”的典型藉口，許多組織傾向於以此作為藉口。這是一個能會為組織帶來真正質量改進的“深度挖掘”。