應用根本原因分析降低醫院不安全事件發生率

根本原因分析 (RCA)的核心理念為：分析整個系統及過程而非個人執行上的過錯與責任，找出預防措施，制定可執行的計劃，避免類似事件再次發生，從而營造一種安全文化。具體操作如下：

第一階段：組成團隊、調查事件與確認問題

醫院應針對發生的事件成立RCA工作小組，收集相關資料，還原事件經過並找出問題。確認問題時，需問4W1E。即出現何種問題(What)、在何處發生(Where)、在何時發生(When)、如何發生(How)及達到何種程度(Ex一tent)，並確認事件發生的先後順序.問題定義應簡單明確，要說明做錯了什麼、造成了什麼後果，要避免在事實完全釐清之前就妄加推測。如果發生的事件與操作流程相關，那麼就要評估。即事件發生時。當時的執行是否與規定流程一致。

第二階段：找出直接原因

可以透過原因找尋工具，找出導致事件發生的直接原因。同時，需再次收集資料，以佐證直接原因，並且透過這些指標評價干預措施的效果。

找出直接原因後，應在第一事件採取針對性措施，以避免損害的擴大和不安全事件的再次發生，降低影響。

直接原的確定方法有魚骨圖、原因樹和推移法等。直接原因包括人文因素、裝置因素、可控及不可控的外在環境和其他因素等。

第三階段：確認根本原因

如何從眾多直接原因中發掘出根本原因呢？要問3個問題：（1）當這個原因不存在時，問題還會發生嗎？（2）如果這個原因被糾正或排除，問題還會因為相同因素而再次發生嗎？（3）原因糾正或排除以後，還會導致類似事件發生嗎？

確認根本原因關鍵在於能夠清楚看出原因與結果的關係。但是要注意，對於人為因素和流程差異的原因應繼續往上追溯原因。如流程執行的失敗，可以進一步探討流程設計的合理性和嚴密性。

第四階段：制定並執行改變計劃

第四階段為:根據確認的根本原因和直接原因，制訂可行性的改進計劃，並貫徹執行。同時，應設立若干指標，監測系統在改進計劃實施前後的變化，以評價改進計劃的效果。制訂改進計劃時應遵循以下原則：(1)簡單化；(2)以事實為依據；(3)讓員工、病人和家屬共同參與；(4)列出所有建議及其優先順序次序；(5)考慮可行性及成本效益；(6)考慮可轉移性。改進計劃的制訂和執行可採用PDCA迴圈法。