RCA---給初學者的根本原因分析案例

根本原因分析（RCA）是什麼？它是一種系統的分析問題的方法，找到問題的根源，而不是被問題表象所迷惑。

何時使用？當你覺得看到的是問題的表象，有必要深入探究問題的根源時。

使用它的意圖是什麼？得出更加全面的最終解決方案。

它的成果是什麼？根本原因分析的成果是表象背後的更深的原因，有利於徹底解決問題。

如何使用根本原因分析？

第1步向大家解釋“原因”和“結果”的區別，例如，有個消聲裝置總是發出噪聲，這是“原因”還是“結果”？當大家承認這是“結果”的時候，就向大家列出所有可能的“原因”。告訴大家我們沒有辦法直接消除“結果”，但是我們可以消除“原因”。

第2步用以下兩種方法進行根本原因分析：因果分析圖和魚骨圖。

因果分析圖

1.在一張白板紙的中間畫一條豎線，把“結果”寫在左欄，把“原因”寫在右欄，例如：排氣管有噪聲

結果

當加速的時候，排氣管就會發出噪聲和煙霧。

原因

生鏽；

夾子鬆了；

有孔。

2.任何人提出他的分析時，問他：“這是結果還是原因？”把它寫到對應的欄裡。對於每個“結果”，都探詢其產生的原因：“什麼會造成這樣的結果？”不斷重複這個過程，直到所有的原因被髮掘出來。

魚骨圖

使用魚骨圖來分析造成某個情況的所有根源。在魚骨圖上的原因分類會有不同，但是通常會有人、裝置、方法、物資、政策、環境、檢測等，不同的主題，會採用不同的原因分類法。

第3步無論採用以上哪種方式，當所有的原因被識別出來後，採用多項投票的方法，識別出優先順序最高的、最需要解決的原因。

第4步一旦識別出所有高風險的原因，可參考後面的系統性解決問題法。