一文學會RCA根因分析法，變身質控能手！

RCA根因分析法是一種結構化的分析問題的過程：透過列舉近端原因，從而篩選出根本原因，最後採取有效的糾正和預防手段加以解決，從而達到徹底解決問題的目的。天行健六西格瑪顧問總結方法如下：

第一步：成立RCA小組。

成員要求：人數＜10人，擁有批判性觀點，具備良好的分析技巧。

注：審慎考慮是否納入事件最直接的關係人。

第二步： 簡述事件經過，讓事實重現，可藉助RCA地圖工具。

第三步：相關資料收集。

作為事件分析的佐證，需要儘快完成相關資料的收集，以免重要的細節隨著時間淡忘。

資料收集來源：目擊者說明；觀察資料、物證；書面檔案。

收集哪些資料：人員、地點、記錄、流程、裝置。

第四步：具體敘述事件發生始末及先後順序，注意要將焦點放在事件經過上，不能直接跳到結論。

方式：時間線或流程圖。

第五步：評估操作程式有無問題。

評估事件發生時的醫療護理流程，和醫院規定是否一致？和平時做得是否一致？

第六步：找出近端原因，即指造成事件發生較明顯或較易聯想到的原因，再收集對應的相關資料支援找到的近端原因。

第七步：針對近端原因實施即時的改進措施。

即使分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或馬上實施改進，減少事件造成的影響。

第八步：將之前列舉的近端原因，進一步提問“為什麼”，找到近端原因的原因--即從近因中篩選出根本原因。

第九步：利用問題樹、魚骨圖、推移圖、頭腦風暴法等工具，從系統因子中篩選出根本原因，並確認根本原因之間的關係。

第十步：制定解決方案並利用PDCA來實施行動計劃。