家庭醫生簽約是國家推行分級診療政策落地的關鍵一環。從2018年開始，一項重大的變化是家庭醫生簽約的工作重點由“量”轉為“質”。今年4月份，《國家衛生健康委辦公廳關於做好2019年家庭醫生簽約服務工作的通知》下發，繼續強調重點提升基層醫療服務能力、著力提高簽約居民感受度以及大力推進“網際網路+”簽約服務。
分級診療政策下，大趨勢是基層病人通過醫改政策的引導，大量下沉到了社群。對於基層醫生來說，國家政策有很大的改善，包括基層醫生的培訓、培養、績效工資水平上調，但是並沒有真正能夠和分級診療政策推行後，現在承載更多的工作量匹配上，這依然需要從機制上進行調整。
如何給基層醫生賦能提效，真正在基層實現防治結合、慢病管理模式可持續發展，最大的難點之一在於怎麼解決平臺互聯互通的問題，家醫再往健康管理、健康干預方向推進的話，需要把公衛資料和醫療資料打通，需要藉助網際網路技術手段進行重構。
據動脈網·蛋殼研究院《數字化驅動下的智慧家庭醫生服務報告》資料顯示，2020年家庭醫生服務消費潛在市場規模約為1700億元，智慧家庭醫生可解決家醫服務工作量大、履約質量差、醫生積極性不高、監管考核難以及資料相互孤立五大痛點，多平臺資料互聯互通是智慧家庭醫生工作站建設和運營的重點。
基層醫療如何做好家庭醫生簽約？家庭醫生應該扮演什麼角色？智慧化如何給家庭醫生簽約賦能？5月15日，在2019基層醫療峰會的家庭醫生創新實踐論壇上，多位嘉賓結合自己的實踐經驗給出了觀點，以下為摘錄的觀點集錦。
健康物聯網驅動簽約服務的數字化創新
儀徵市代表李旭從政府的視角，如何觀察規劃家庭醫生簽約工作？從政策上來看，對於地方業務主管部門來說，政策就是工作的準繩。2016年正式提出《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，2018年政策明顯就密集起來了，直接相關政策有4個，相關配套政策有很多，最重要的兩個政策是《關於做好2018年家庭醫生簽約服務工作的通知》以及《關於規範家庭醫生簽約服務管理的指導意見》。
前者使家庭醫生簽約工作重點由“量”轉為“質”，保證簽約的落實，不再追求籤約率，這是一個很重要的轉變，另外提出通過資訊化手段加強基層醫生與居民的聯絡，提出了通過移動化的方式拉近基層醫生和簽約居民的距離。後者提出簽約服務明確主體、物件及協議，落實服務費等一系列的要點，並且著重提出“網際網路+”基層平臺的建設。
4月末，《國家衛生健康委辦公廳關於做好2019年家庭醫生簽約服務工作的通知》下發，旨在促進簽約服務提質增效，力爭在一次門診服務中滿足患者診療需求，著力提高簽約居民感受度，還是提到了“網際網路+”的建設。
從管理舉措上來看，管理的目標是提高基層業務效率。基層醫生工作壓力是非常大的，工作內容非常繁雜，包括公共衛生服務和基礎醫療，還有各種醫療扶貧以及其他考核內容，怎麼優化效率，轉變思維，通過一套新的工具讓醫生有足夠時間來提升醫療技能和服務技能？目標明確了之後，儀徵市的舉措是從以下四個方面突破：
1、堅持激勵支援，提高簽約服務積極性。對簽約家庭醫生服務的居民，提高城鄉居民醫保門診年度報銷封頂線；展開百名市直醫院骨幹醫生進駐對口支援鎮衛生院、百名鎮衛生院全科醫生進駐幫扶村衛生室“雙百雙駐”行動。
2、堅持質量優先，提高簽約服務獲得感。簽約方式多樣化、一是首診式簽約，二是網格點簽約；服務方式多樣化，實施“1+6”服務模式，一個簽約服務的協議，配合一系列服務內容，包括長處方、一套家庭用的裝置等。
3、堅持便民惠民，提高簽約服務滿意度。這包括網格化管理，四個免費措施，對於低收入的居民實行每年個性化服務包免費、癌症篩查免費、兩高基礎人群藥品免費供應、簽約居民專家門診免費，另外實現多證合一。
4、堅持做真做實，提高簽約服務信任度。加強資訊化建設，考核與監督相結合。
具體操作層面，從平臺建設上來看，儀徵市採用的是康尚醫療集團提供的家庭醫生簽約服務平臺，我們對於建設要求提出了三點：真實、高效和互聯。真實，簽約工作要實事求是，做到實處，工具能保證簽約服務的真實性；高效，不能增加過多的工作量，使任務能合理地完成；互聯，通過人口資訊平臺作為紐帶，能夠把現有所有資訊化系統全部連線打通，實現共享。
簽約服務平臺實現了哪些功能？
第一，三端互動，基於醫用物聯網應用平臺，建立了居民、簽約團隊、主管部門的聯絡，實現了從健康諮詢、健康資料檢測、健康報告、健康干預、網上問診、健康教育等一系列線上線下相結合的健康服務；
第二，具有定位拍照、人臉識別、手籤功能、健康測量資料自動上傳的，不能手動修改，保證了真實性；
第三，工作任務分解和任務下發，有公共衛生服務內容、基礎醫療服務內容、家庭醫生簽約服務基礎包和個性化服務包，平臺建立了任務提醒功能。在基礎服務做得比較紮實的前提下，提供收費的服務，需要有一些運營的思維和服務包推廣的方式；
第四，家庭或者個人的健康物聯網裝置打包進服務包，實現簽約居民家中自我健康監測和健康資料上傳，實現醫生健康管理下的健康檔案活檔率提升。
最終實現基礎醫療、公共衛生服務、簽約服務、院內產生醫療資料都通過平臺反饋給居民，這些基本資料全部可以通過公眾號查詢，居民可以看到醫院診療性機構，被簽約服務的機構等，再通過隨訪和回訪的形式，使簽約服務逐漸向居民端靠攏。這些資料的打通，儀徵市下了很大的功夫。
儀徵市簽約服務模式得到了國家的高度認可，簽約率、重點簽約率和個性化簽約率指標在全國做得都是不錯的。家庭醫生簽約服務工作任重而道遠，需企業和政府分合力通過管理和技術手段做好結合。
基層醫生全科能力提升創新實踐
廣東省家庭醫生協會 常務副會長吳育雄
廣東省家庭醫生協會是我國第一個，也是唯一一個省級的家庭醫生協會，成立於2014年，至今已經5年了，成立家庭醫生協會目的就是一個，幫助政府發展基層醫療。
家庭醫生從需求端來說是剛需，但是政府花那麼多資金和力氣，為什麼家庭醫生簽約服務做不起來？根本的原因就在於診療能力太差，老百姓連感冒發燒都不找基層醫生看，怎麼會請他們做家庭醫生呢？因此，家庭醫生首先要取信於老百姓，就是提高服務能力。
如何提高服務能力？我們試過很多的方法，比如線上問診、專家遠端醫療，這些都沒有起到好的效果，隔靴搔癢。
最後，我們做了兩個工作，第一個是臨床決策支援，幫助醫生提高診療能力，這個靈感來源於汽車導航，導航是基於地理資料資訊庫，我們需要做一個大的臨床醫學知識庫，跟地圖一樣，臨床醫學資料庫的難點也在於醫學知識日新月異，資料時時刻刻在變化，每天都有新的藥、新的診療方法出現，得跟著改，很難做到。
我們把由英國BMJ和中華醫學會共同推出的臨床醫學知識庫：中文版最佳臨床實踐（BP）結構化，（BP每個季度更新一個版本，重大更新可以做到當天實現），嵌入到醫生診療活動當中，以此為核心，開發了一個診所的資訊化系統：全科資訊系統。
系統在2017年做好後，我們跟省衛計委和地方衛計委合作，看到底能不能幫到醫生，於是，在廣東的高州和南雄找了幾十個醫生，跟蹤了半年時間，發現他們的診療能力直線上升，門診量會增加1倍以上，所以我們開始在全中國推廣，現在廣東省差不多有1萬個診所在使用我們的系統。
在全國其他地方也有1萬多個診所在使用，因為我們是完全免費的，不收任何的費用，只要診所能夠申請一個帳號密碼就可以使用。由此，我們成功實現了把CDSS引入到基層診所當中來提高他們的診療能力。
另外，醫生需要持續的培訓，我們又花很大的力氣引入了BMJ全科培訓平臺，這是線上教育平臺，跟國內的平臺區別在於講的全是臨床案例，培養醫生的臨床思維和全科能力，這些案例在國內還沒有哪個線上教育平臺有那麼多，我們還準備和北京大學醫學部全科醫學學系合作，在全國開展基層醫生全科能力過關活動，對考試合格的醫生，由北京大學全科醫學系頒發結業證書。我們通過臨床決策支援和線上全科能力培訓，提升基層醫生診療能力，讓他們能夠完成更多的診療行為。
看病的質量由兩個方面決定，第一是上面提到的醫生的診療水平，第二是把藥用對，醫生水平再高，藥用不好，一樣解決不了問題。我們在診所調研的時候，廣東很多基層診所不敢用外地的藥，原因在於我國的中成藥沒有生產標準，國產仿製藥在療效一段性評價之前也是質量參差不齊，基層醫生根本不知道哪個藥好，無從取捨，怎麼辦？我們要幫助醫生，用正確的藥，而且正確地用藥。
於是，我們在全科資訊系統上開發了藥品評價功能，引導診所醫生從安全性、療效、毒副作用角度評價藥品效果，由於基層醫生做隨訪時，鄉里鄉親熟人社會，藥效如何，很容易得知。這些大量的評價資料對醫生有一個很好的提示作用，醫生買藥的時候也不會盲目選。
怎麼正確用藥？我們鼓勵醫生把患者隨訪過程中用得好的藥，有確定療效的藥，以案例分享的方式放在全科資訊系統上，告訴其他的醫生。我們通過收集大量的典型治療案例，可以告訴醫生怎樣做聯合用藥方案，幫助醫生怎麼樣把這個藥用好，真正治好病。
總結起來，為了提高基層醫生的診療能力，我們做了兩個事情，第一個事情為醫生提供臨床決策支援，提供線上教育平臺；第二個告訴醫生用正確的藥和正確地用好藥。
“智慧家醫”社會健康管理賦能
北京市豐臺區方莊社群衛生服務中心副主任劉新穎
方莊社群衛生服務中心有158個工作人員，去年完成門診量是44.8萬，人均門診量已經達到了三級醫院水平，現在簽約33800人。
從2016年開始，我們逐步探索智慧家庭醫生優化協同的服務模式：我們跟病人簽約之後，患者在常見病、多發病階段是由社群醫生統籌院內資源給他服務，比如患者需要轉介牙科、中醫科，都由全科醫生主導做轉診。在危機重症情況下，通過通道轉到相關醫院，發生其他相關問題，我們會協同轄區居委會、日間照料處、家庭保健員、社會志願者等組織共同完成患者的照顧。
作為基層醫療機構，是如何用“智慧家醫”的模式給社群健康管理賦能？現階段的家庭醫生，他們的需求有早期識別和發現病人一些危急狀況、規範的診療、基層減負等，而且憑全科醫生一己之力很難把病人健康管理做好，需要和專科醫生聯合，和社群組織聯合，共同去維護老百姓的健康。
對於老百姓來說，家庭醫生面對的群體大部分是老年人，他們獲取的健康資訊魚龍混雜，自己很難判斷對錯。這時候，只賦能給醫生是不夠的。對於醫生，授之利器，提高診療的規範性、工作效率和服務能力。對於病人，授之以漁，教給他們技能和方法，能否便捷獲取需要的資源，實施自我健康管理。
我們以簽約醫生和居民固定的服務關係為基礎，依託網際網路手段，配合以及相應的激勵機制，去維護居民的健康。北京市衛計委也將方莊智慧家庭醫生優化協同模式做出了凝練，“一固定，三協同，五智慧”。
“一固定”是方莊模式的核心，我們一旦跟病人簽約了，管理關係是固化的，病人只要到方莊看病，自動分診到自己家庭醫生就診，患者的公共衛生管理，隨訪、體檢都是由家庭醫生統籌，真正實現醫防融合。“三協同”是醫護協同，“醫護繫結”一個醫生、一個護士負責800-1000名病人，另外就是全科醫生和專科醫生的協同、全科醫生和社會資源的協同。“五智慧”是指我們應用了很多健康管理相關的資訊系統，如智慧診療、智慧檔案、智慧APP、智慧上門、智慧績效等。
方莊網際網路+社群健康管理資訊平臺架構內，院內各個系統打通，通過網際網路手段將院內服務延伸到居民家庭，居民可以通過微信、手機、有線電視自助查詢醫生為其實施健康管理的全部資訊。我們有一個原則，所有資料的來源不再需要醫生額外錄入，底層資料就是我們院內健康檔案，或者健康臺賬，包含了居民的診療資訊和公共衛生服務資訊。
方莊模式把家庭醫生簽約服務作為入口，以醫患固定為核心，充分利用資訊化手段，實現了對社群居民的精細化的、高質量的、連續的、動態的健康管理情況，達到優化醫療資源、優化社會資源，實現有序就醫和人人蔘與健康管理的共建共享目標。
網際網路+家庭醫生的實踐和思考
漸健家醫創始人金磊
三年前，我帶領團隊進入到基層醫療領域。發現這個領域存在很多困境，同時又遍佈很多機會，正處於市場大爆發的前夜。而家庭醫生簽約服務有痛點、有場景、有政策、有流量、有使用者，特別是2018年以後，政府主管部門已經不再追求籤約率了，而是服務和履約。
過去，大多數的網際網路公司在進入基層醫療領域後，都只是單純憑著網際網路思維在做平臺，認為搭建了一個非常高大上的平臺就可以解決問題。事實上，線下沒有可靠的服務，線上就不會有真正的粘性和轉化。那麼，到底該如何正確看待網際網路技術對於賦能家庭醫生的價值和意義？我們認為，必須首先解決當下基層最實際的痛點，也就是“工作忙”，利用資訊化手段去解決他們的效率和成本問題。
家庭醫生的日常工作主要分兩大版塊：基本醫療、基本公共衛生服務。而基本公共衛生服務的核心就是健康管理，然而，目前絕大部分基層衛生院卻花費了很多時間在簽約、建檔、隨訪、查體等事務性工作上，真正在做健康管理服務的人佔據極少數。而在基本公共衛生服務裡，隨訪和查體是令人最麻煩和頭疼的工作。
首先關於隨訪部分，“漸健家醫”智慧工作站的隨訪包，通過以Pad為核心的智慧隨訪包，解決家庭醫生簽約、轉診、隨訪資訊化的工作，同時對接區域公共衛生平臺，實現互聯互通。
我們在湖北省平臺首先做到了互聯互通，並且也是該省唯一一家實現互聯互通的家醫隨訪平臺。以湖北十堰為例，簽約效率平均提升4-5倍，隨訪效率提升30%以上。據社群衛生院反饋，這相當於節省了兩個公共衛生服務人員人力成本，而且也省去了檔案的儲存、印刷、文字等成本，醫生們使用後也根本離不開了。
而查體工作則比隨訪更復雜，針對院內查體，我們的解決方案主要是“漸健”客服和“漸健”盒子。首先，通過“漸健”客服，用AI的方式通知居民過來查體，同時實現查體過程的智慧化管理，最後再通過小程式把體檢報告第一時間傳送給使用者。此外，我們還自主研發了“漸健”盒子，解決了體檢裝置和網際網路資料平臺互聯互通的問題。
此外，針對院外查體我們則推出了查體車，幫助衛生院把查體服務下沉到社群、農村、養老院，擴充服務邊界，並且同樣實現了資訊的互聯互通，過去一週的工作量在3個小時內就能基本完成。通過以上這些方式，幫助基層解放了家庭醫生的雙手，讓他們有更多精力去做真正的居民健康管理以及基本醫療服務，居民的獲得感自然也就提升了。
因此，在我們看來，“網際網路+家庭醫生”並不是一場關於“流量”的思考，而是通過技術驅動行業變革，運用大資料、機器學習、商業智慧這些技術手段，去提升基層的工作效能，降低基層的工作成本，實現基層醫療服務品質的真正飛躍，而漸健家醫將立志成為最專注的家庭醫生服務提供商。
以居民需求為導向做實籤而有約
廣州市天河區華師社群衛生服務中心主任胡悒萍
家庭醫生簽約服務到底需要做什麼？
第一個是改變服務模式，和病人建立關係，為老百姓提供連續、綜合性、主動的服務，建立信任才是慢病管理和分級診療的基礎。
第二個是做防治結合，把疾病的防治端前移，從疾病的階段性治療轉向疾病的連續性管理。這也是美國對家庭醫生的職業界定，美國家庭醫生協會規定，首先和病人建立信任關係，其次是對病人進行疾病的預防、慢性病的維護、疾病的篩查、患者教育和健康管理。
家庭醫生“兩條腿”，第一是基本醫療，第二做公共衛生，因此，加強公共衛生與臨床醫學的整合就是全科醫生的使命。今年4月份下發的《國家衛生健康委辦公廳關於做好2019年家庭醫生簽約服務工作的通知》，專門提到未來簽約服務怎麼做，就是以高血壓、糖尿病等慢性病管理為突破口，強化基層醫防融合，在臨床診療當中完成各種健康隨訪、健康教育、公共衛生任務，與臨床醫學服務整合開展。
醫防融合模式下做好慢病管理，就是基層醫療未來的方向，醫防融合才是做好家庭醫生簽約服務真正的抓手。如何邁好這“兩條腿”？治療理念、服務模式、定位目標、服務流程都必須重構。
怎麼重構？第一個要改變的是觀念，要將健康管理理念融入到醫療服務當中。正確的理念是基於全科醫療下的健康照顧，一定是在診療過程之中完成醫防融合任務，而不是專門派一批人下去造一些聲勢，那是沒有用的。
第二個要改變的是模式，從單純治療走向防治結合，基層大部分的病人都是診斷明確的慢性病，不需要問診、診斷、處方，而需要資訊收集、評估和有針對性地干預。
如何做？基層醫生首先要有篩查的理念，提供主動服務，早期發現疾病，第二從原來診斷思維轉變到評估的思維，評估現在存在的健康問題，以及未來可能的健康隱患。第三要從處方思維轉變到干預思維，由開藥的醫生轉變到全方位的健康指導，而這些在現有基層醫療條件下，這些事是可以實現的。
天河區華師社群衛生服務中心醫防融合模式下，如何開始社群慢病管理的探索與實踐？首先其定位非常明確，工作目標定位就是兩類人，一類是慢病高危人群，第二類是病情穩定的慢性病，做到早發現、早干預、不得病、少得病、晚得病。
社群衛生服務中心成立了糖尿病高危人群健康管理家庭醫生簽約服務團隊，對糖尿病高危人群集中篩查，實施健康管理計劃，篩查出真正的高危人群后，開展有針對性的干預，教病人怎麼飲食搭配、怎麼運動，防治結合，事半功倍。另外，中心還以併發症防治為切入點，推進預防融合，做實籤而有約。確定哪些是併發症篩查專案的原則是經濟有效，其次是根據文獻和指南。根據這些篩查專案，引進併發症篩查裝置，量化篩查指標，提高併發症篩查質量和水平。
此外，中心還建立糖尿病併發症篩查室，培訓醫務人員提升技能，組建以全科醫生為中心的多學科跨專業慢性病管理團隊，真正要做好糖尿病健康管理。光有醫生還不夠，需要這樣的一個團隊，以醫生、營養師、糖尿病專科護士為核心，其他的專科人員參與，所以中心嘗試開展飲食指導門診、藥物指導門診等。最後，還需制定併發症篩查、防治工作流程，規定誰來預約併發症篩查，誰來做風險評估。
在天河區華師社群衛生服務中心，光糖尿病有兩套班子運作，一套專門管生活方式指導，一套專門管併發症防治，探索慢病患者自我管理模式。
當然，慢病管理醫防融合是一件功在千秋的事，但卻任重道遠，醫務人員的主觀能動性、人員的技能提升與擴充、資訊化、智慧醫療產品提升等都是目前存在的問題，儘管困難重重，必須要出發。千里之行始於足下，摸準患者需求，真正得到他們的信任。