2019年5月14日-15日，第三屆基層醫療創新實踐峰會在廣州萬富希爾頓酒店召開。在本次峰會上，動脈網·蛋殼研究院將聯合國安廣傳、中國資訊協會醫療衛生和健康產業分會共同釋出《數字化驅動下的智慧家庭醫生服務報告》。
在報告中，我們詳細論述了智慧家庭醫生的特點、發展現狀、智慧家庭醫生工作站的建設和管理運營等內容，並結合湖北十堰、湖北仙桃、廣西河池、安徽宣城等地的實踐案例，與傳統家庭醫生相比，對比分析了智慧家庭醫生在服務方式、服務內容、服務效率、服務質量等方面的提升。以期全面、客觀、真實地展現智慧家庭醫生解決方案的優越性，為政府、醫療機構、企業等參與者提供參考和借鑑。以下為報告主體內容。
前言
提高醫療質量、增加獲取服務途徑和降低醫療成本，構成了醫療健康領域的不可能三角。家庭醫生制度作為分級診療制度創新的重要構成部分，試圖在不降低醫療質量的前提下，儘可能地增加居民獲取醫療服務的途徑和降低醫療成本，為居民的健康謀福祉。
2011年，家庭醫生服務率先在上海拉開帷幕，組建以全科醫生為核心、公衛醫師、社群護士等共同組成的家庭醫生服務團隊，為居民開展基本醫療、公共衛生和健康管理服務。
但是，由於我國人口眾多，老年人、慢病患者等重點人群規模龐大，而全科醫生短缺、服務智慧化程度低，導致家庭醫生工作負擔沉重，“籤而不約”問題凸顯，居民的獲得感不足。
為了解決家庭醫生服務面臨的痛點，各地政府和醫療機構在藉助人工智慧、物聯網、大資料等新技術的基礎上，構建了智慧家庭醫生服務解決方案，減輕了家庭醫生工作負擔，提高了醫療服務效率，改善了居民的就醫體驗。
重要發現：
2020年家庭醫生服務消費潛在市場規模約為1700億元
智慧家庭醫生解決家醫服務工作量大、履約質量差、醫生積極性不高、監管考核難以及資料相互孤立5大痛點
多平臺資料互聯互通是智慧家庭醫生工作站建設和運營的重點
智慧家庭醫生賦能健康管理，讓健康管理更加精細化和智慧化
智慧家庭醫生由基礎服務向個性化服務擴充，帶動產業格局變化
家庭醫生是指通過協議的方式，與簽約家庭建立起一種長期、穩定的服務關係，以便對簽約家庭的健康進行全過程、長週期的服務。
家庭醫生服務主要以基本醫療服務、公共衛生服務和健康管理服務三類服務為主體，涵蓋常見病和多發病的中西醫診治、合理用藥、就醫指導、建立城鄉居民健康檔案、健康教育、健康評估、健康干預等。
家庭醫生通常是以團隊形式開展服務，除了必備的全科醫生和護理人員外，還可選配公共衛生醫師、專科醫師、藥師、健康管理師、康復治療師等人員，搭建完善的服務團隊體系。
家庭醫生要更好的落實國家分級診療政策，引導居民合理使用醫療資源，建立科學有序的分級診療格局，起好健康守門人的作用。
洞悉：家庭醫生髮展進入新階段
家庭醫生髮展歷程
我國的家庭醫生服務率先在上海拉開帷幕。2011年，上海在全市逐步推進家庭醫生制度試點，組建以全科醫生為核心，公衛醫師、社群護士、志願者等共同組成的家庭醫生服務團隊，與居民開展長期穩定的簽約服務關係。
2012年3月，國家發改委、財政部等6部委聯合印發《全科醫生執業方式和服務模式改革試點工作方案》，要求在全國建立10個家庭醫生服務試點，打造家庭醫生服務標準範本。
2016年6月1日，國家醫改辦下發《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》。意見要求在2016年，在200個公立醫院綜合改革試點城市開展家庭醫生簽約服務，鼓勵其他有條件的地區積極開展試點，家庭醫生服務進入全面推廣期。
直到2018年10月8日，國家衛健委、國家中醫藥管理局聯合印發《關於規範家庭醫生簽約服務管理的指導意見》。意見對簽約服務提供主體、簽約服務物件及協議、簽約服務內容、簽約服務費等9個方面做了詳細的規範和要求，標誌著我國家庭醫生服務進入規範化發展階段。
圖1 家庭醫生髮展歷程
圖片來源：蛋殼研究院製圖我們可以看到，在過去8年間，家庭醫生簽約服務穩步向前，家庭醫生簽約服務管理制度和內容逐漸完善，更好地助力國家分級診療政策的落地，切實改善居民基層就醫服務體驗。
家庭醫生服務市場需求
1、基層醫療機構診療人次佔比超過50%
家庭醫生作為基層醫療服務的重要構成部分，主要為居民提供便捷的基本醫療服務、公共衛生服務、健康管理服務、健康教育與諮詢服務等。而基層醫療服務在我國整個醫療服務體系中的地位舉足輕重，基層醫療服務的診療人次數佔比超過50%。
特別是隨著我國老齡人口比重的提高和慢性病患者群體的增加，對家庭醫生服務提出了強勁的市場需求，推動家庭醫生簽約服務加快落地。
但從基層醫療衛生機構診療人次佔比看，2011~2017年間下降了6.6個百分點。究其原因，主要是基層醫療衛生人員醫療服務能力不足，居民擔心治療效果不好，寧願排隊去三甲醫院就診。因此，基層需要大批經過嚴格培訓的家庭醫生隊伍，為居民提供優質的醫療服務，滿足基層醫療巨大的市場需求。
2、家庭醫生市場需求規模達到1700億元
2020年，我國將力爭實現家庭醫生簽約服務的全覆蓋，而依據《“十三五”全國計劃生育事業發展規劃》，到2020年我國人口總數預計14.2億人左右，按照120元/人/年的補貼標準，2020年整個家庭醫生基礎服務消費潛在市場規模約在1700億元。
而從家庭醫生服務供給市場看，一個區（縣）智慧家庭醫生工作站的建設成本在200~800萬元，我國目前縣級區劃數量為2851個，整個配套裝置的市場規模在60~230億元。
資訊化建設是智慧家庭醫生工作站的重要內容，包括雲平臺的架構設計、閘道器的安裝、多終端裝置的打通以及伺服器的本地化部署。整個資訊化工程的建設主要圍繞資料採集、資料上傳、資料儲存、資料分析和資料輸出展開。
家庭醫生能夠實現線上簽約、檔案查詢、遠端問診、健康管理、線上隨訪等；簽約居民能夠實現電子簽約、線上諮詢、健康科普學習、線上評價等；地方主管部門也可以實時監督、動態抽查、線上考核等。
目前，我國的社群衛生服務中心（站）和衛生院的數量總和為71746家，這兩類基層醫療衛生服務機構將成為資訊化建設的主要物件。
因此，我國家庭醫生的潛在市場需求龐大，大量的基層醫療服務機構為了更好地推進家庭醫生服務，都需要進行智慧家庭醫生工作站的建設，需要大量的家庭醫生和資訊化企業去滿足居民需求。
家庭醫生服務的主要模式
動脈網·蛋殼研究院根據實地調研走訪，蒐集整理了上海、廈門、成都、十堰的家庭醫生簽約服務情況，並從服務主體、組織結構、服務模式、支付方式、關鍵考核指標、人員設定以及人才培養等方面做了對比分析。
表1 我國家庭醫生服務主要模式
資料來源：公開資料，蛋殼研究院整理上海作為國內最先試水家庭醫生簽約服務的城市，其主要優先滿足60歲以上老年人和慢性病群體的需求，通過1家社群衛生服務中心、1家區級醫院和1家市級醫院的“1+1+1”組織結構，為簽約居民提供醫療服務。
而且，家庭醫生服務模式靈活，可以採取家庭醫生工作室、醫護組合模式、社群自願者與家庭醫生相結合等。
為了更好地保證家庭醫生服務的效果，主管機構嚴格從簽約率、任務完成率、基本服務需求反應性、簽約居民滿意度、服務結果等方面進行考核。
在人員配置方面，每萬名居民配備4~5名家庭醫生，保證簽約居民能夠切實地享受到家庭醫生所提供的服務。並且上海市非常注重家庭醫生人才的培養，到2030年，經過規範化培訓的家庭醫生佔比將達到80%以上。
廈門則以大醫院專科醫師負責診斷、家庭醫生負責跟蹤治療、健康管理師進行健康教育的“三師共管”結構，通過家庭醫生工作站和慢性病防治中心等形式提供簽約服務。
在簽約服務費用方面，居民以現金或醫保賬戶支付20元，醫保基金承擔70元，財政分擔30元。廈門市在人才培養方面採用“傳、幫、帶”的方式，由三級醫院醫師全面帶動基層醫務人員服務能力的提升。
成都以“家庭醫生+護士+公衛人員+專科醫師”的協同管理組織結構，根據簽約居民的不同情況，選擇基本型、標準型或提高型服務模式實施簽約服務。
在服務支付方面分為政府全額支付、居民固定支付和居民協議支付三種型別，政府全額支付主要針對公衛專案，居民固定支付主要針對全市統一推薦服務專案，居民協議支付主要針對居民個性化服務專案。
十堰以“1名市級指導專家+1名全科醫師+1名公衛醫生+1名全科護士”的團隊組合為居民提供服務。為了提高家庭醫生服務的效率，十堰市引入智慧家庭醫生工作站，賦能家庭醫生服務，簽約+建檔採用電子合約方式，工作效率提升了5~10倍，社群的整體簽約率達到47%，遠遠超過30%的政策標準。
且健康管理的覆蓋率達到82%，對重點人群的隨訪率更是超過了90%，增強了簽約居民的獲得感。
我們看到，家庭醫生面臨龐大的市場需求，如果沿用傳統的醫療手段，勢必給供不應求的家庭醫生帶來醫療服務壓力，制約簽約服務的效率和醫療服務質量，這種窘境需要新的技術手段和模式為家庭醫生賦能，更好地解決他們面臨的痛點。
演變：家庭醫生賦予新內涵
家庭醫生正在被重新定義
相對於傳統家庭醫生的諸多弊端，智慧家庭醫生對家庭醫生的服務模式進行了重新的定義。
智慧家庭醫生指以“網際網路+”及人工智慧技術為支撐，整合醫療物聯網、資料融合傳輸交換、雲端計算、都會網路等技術，將醫療基礎設施與IT基礎設施進行融合，實現家庭醫生團隊繫結、全科及專科醫生協同合作的新模式。
智慧家庭醫生解決了傳統家庭醫生工作效率低下、醫生不足、醫療質量得不到保障及籤而不約等問題，有效地提升家庭醫生的服務能力和各服務環節工作效率。
正如北京豐臺方莊社群衛生服務中心探索構建的“智慧家庭醫生優化協同模式”（即Intelligence family doctors optimized coordination，IFOC)。
IFOC指在家庭醫生與轄區使用者簽訂家庭醫生協議後，通過人工智慧及網際網路手段，為簽約居民提供醫療、康復、護理等多種方式的一體化健康管理模式。
針對於IFOC模式所需求各項資料的採集及上傳，均依靠智慧家庭醫生引入的硬體裝置，包括隨訪包、公衛一體機、手機、家醫PAD、查體車等。通過資訊化資料處理，將居民大健康資料上傳至家庭醫生綜合服務管理系統雲平臺，然後將資料同步至公共衛生管理體系中去。
相對於傳統家庭醫生，智慧家庭醫生通過資訊化手段讓居民獲得低成本、高質量、可持續、個性化的醫療服務。
智慧家庭醫生產業鏈解析
隨著智慧醫療技術的快速落地，智慧家庭醫生已經成為推動中國分級診療快速普及的重要領域之一。整個智慧家庭醫生產業鏈建立在傳統家庭醫生產業之上，形成了一個“To B+To C”的產業鏈條。
在To B這個層面，供應端主要覆蓋小型醫療裝置、家庭常備醫藥及資訊化硬體裝置；資訊端目前主要指整合了多種資訊化技術，為家庭醫生提供一站式家庭醫生解決方案的服務商；在服務端則是提供基層醫療服務的家庭醫生、基層醫療機構和二三級醫療機構。而To C的需求端則是接受最終家庭服務的簽約家庭/患者。
圖2 智慧家庭醫生產業鏈圖譜
圖片來源：蛋殼研究院製圖整個智慧家庭醫生產業鏈條最核心的價值在於“智慧”，而“智慧”則是“網際網路+”及人工智慧的最終體現。在智慧家庭醫生產業鏈的各個角色中，以為家庭醫生提供一站式家庭醫生解決方案的服務商為核心的資訊端是最重要的角色。
而本文的重點就是圍繞資訊端的一站式家庭醫生解決方案的服務商，進行智慧家庭醫生行業的深度解讀。
智慧家庭醫生與傳統家庭醫生的對比
傳統家庭醫生的服務流程為：居民簽約→健康評估及建立健康檔案→選擇服務包並制定健康計劃→履行健康計劃→對身體異常簽約使用者進行首診→向上轉診治療，向下轉診康復→日常健康諮詢。
而智慧家庭醫生的服務流程在本質上並沒有發生變化，同樣以七大流程為主。
同時，在服務內容方面，依然以提供基本醫療、公共衛生以及健康管理三大服務為主。只不過智慧家庭醫生的概念是在原有服務的基礎上引入各種“資訊化”技術，使得資訊化技術與傳統家庭醫生服務相結合。
圖3 智慧家庭醫生與傳統家庭醫生的對比
圖片來源：蛋殼研究院製圖智慧家庭醫生與傳統家庭醫生相比，其核心優勢是利用人工智慧、網際網路等多種資訊化手段，使得家庭醫生簽約向著“無紙化、資訊資料化、平臺系統互通化”不斷髮展。
表2 智慧家庭醫生與傳統家庭醫生的對比
資料來源：調研訪談，蛋殼研究院整理與傳統家庭醫生服務相比，我們看到智慧家庭醫生在簽約、建檔、履約、健康管理等方面的優勢明顯。那麼，智慧家庭醫生如何建設和運營，下面我們將做進一步分析。
落地：智慧家庭醫生工作站如何建設運營
智慧家庭醫生工作站解決家醫服務5大痛點
（1）家庭醫生服務面臨5大痛點
傳統的家庭醫生服務面臨簽約建檔工作量大、履約質量差、醫生積極性不高、缺乏有效的監管和考核以及資料相互孤立5大痛點。
簽約建檔工作量大
家庭醫生與居民進行紙質簽約和填寫健康檔案相關資料後，回到辦公室再進行人工二次手動錄入，將所有資料錄入完畢後，才能為簽約居民建立個人電子健康檔案。整個過程需要佔用家庭醫生大量時間，壓縮了提供其他簽約服務的時間。而且，在資料錄入過程中，容易出現錯錄和漏錄現象，影響居民電子健康檔案的質量。
履約質量差
家庭醫生為簽約居民提供服務，由於醫療裝置攜帶不便，需要居民到當地醫療衛生服務機構接受服務。比如，在提供公衛體檢服務中，居民需要去不同科室檢查不同專案，待檢查完畢後，還需要等候較長時間才能拿到體檢結果。居民再拿體檢結果給簽約醫生檢視，是否存在健康問題。整個過程耗時較長，流程繁瑣，部分居民覺得麻煩而放棄接受公衛體檢服務。
另外，在隨訪方面，主要通過電話隨訪，通過這種單一的語音方式，一方面，隨訪的次數受限。另一方面，居民不能較好地表達自己的身體情況，給家庭醫生的治療決策造成影響。
醫生積極性不高
家庭醫生的主要來源於基本醫療服務，而他們的醫療水平直接影響醫療服務的質量。雖然依據相關政策，上級醫院與基層醫療衛生服務機構建立了協同機制，但是，醫院專家平時工作量大，很難抽出時間到基層對家庭醫生進行實地指導和培訓，制約了他們醫療技能的提升。
同時，資料錄入、檔案整理等工作佔用了家庭醫生大量時間，導致他們提供疾病治療的時間縮短。另外，目前的考核機制較難真實地反映每個家庭醫生實際的工作量和履約效果，收入與付出不匹配，這些因素共同導致了家庭醫生的積極性不高。
缺乏有效的監管和考核
家庭醫生管理者主要通過向上報彙總方式對家庭醫生簽約服務進行考核，沒辦法對服務過程進行動態監管，也不能瞭解居民對家庭醫生簽約服務的滿意程度。由於缺少實時有效的監管資料，導致考核結果出現偏差，不公平現象時有發生。
資料相互孤立
家庭醫生在服務過程中，對簽約、建檔、疾病治療、健康管理、隨訪等服務都會做詳細記錄，但是，各自記錄的資料無法實現實時共享，導致彼此資訊交流不暢，影響相關服務的推進。
圖4 家庭醫生服務面臨5大痛點
圖片來源：蛋殼研究院製圖
（2）智慧家庭醫生解決痛點，改善服務
智慧家庭醫生工作站的建設恰好能夠解決目前家庭醫生簽約服務面臨的痛點，通過數字化技術實現無紙化簽約，減輕家庭醫生的工作負擔，明確簽約服務內容，促進績效考核科學化，調動家庭醫生的工作積極性，並且能夠對履約情況進行有效監管，減少籤而不約現象的發生。
減輕負擔，增加獲得感
在簽約建檔方面，智慧家庭醫生能夠通過數字化手段實現無紙化簽約和電子健康檔案建立。無需填寫紙質資料，簽約和建檔同步進行，節約資料填寫時間，減輕家庭醫生工作負擔。簽約居民通過手機也能夠方便快捷地查詢簽約服務協議內容，還能幫助簽約居民及時地履行各項義務及費用。
在服務內容方面，通過多埠的健康資料共享，實現上門服務、預約服務、線上問診、健康檔案查詢、綠色通道轉診、就醫全程跟蹤指導等一系列服務，使得簽約居民獲得最佳的就醫體驗。
在健康管理方面，家庭醫生利用物聯網技術對簽約患者健康數狀況進行實時管理，做到高頻資料採集，實時監控，實現“第一時間預防及第一時間治療”。
同時，智慧家庭醫生能夠通過大資料來科學地制定健康管理計劃，對管理週期，相關內容及成效等多個方面進行個性化制定。針對簽約使用者的個人健康狀況，結合季節、溫度、疾病流行情況等，通過家庭醫生綜合服務管理系統雲平臺的數字化手段，提供個性化健康教育和健康諮詢等。
因此，智慧家庭醫生在服務手段、服務內容、服務質量等方面都優於傳統家庭醫生，使得服務更加智慧化、便捷化、高效化，大幅增加了居民的獲得感。
科學考核，資源共享
績效考核依據按勞分配的原則開展，調動家庭醫生工作積極性。家庭醫生服務費主要由簽約居民、醫保基金及基本公共衛生服務經費三方承擔。而家庭醫生服務費作為家庭醫生簽約服務主要的收入部分之一，其家庭醫生團隊薪酬分配，主要遵循按勞分配的基本原則。
智慧家庭醫生利用資訊化技術對考核的各個指標及流程進行資料化處理，使得考核方式更加簡便及合理。資訊化技術在方便考核過程的同時，使得家庭醫生考核制度能夠有效的進行下去，體現了薪酬分配公平、公正及公開的基本方針。
同時，智慧家庭醫生利用數字化技術建立上級醫療機構對基層醫療服務溝通的橋樑，利用遠端診斷、帶教示範等數字化手段，對基層醫療機構進行技術支援及業務指導。
另外，家庭醫生綜合服務管理系統雲平臺，能夠實現多級醫療衛生資訊共建共享，逐步實現與國家資料共享交換平臺的對接連通。利用雲平臺對接基礎資源資訊資料庫，將大幅提升基層家庭醫生的服務能力及工作效率，大幅改善基層家庭醫生不足的現狀。
強化監管，注重結果
智慧家庭醫生能夠利用數字化手段實現資料採集及共享，大幅提高了政府監管部門的資料採集效率，監管部門能夠第一時間掌握簽約物件數量與構成、服務質量、健康管理效果、簽約居民基層就診比例等情況，有利於各級衛生健康行政部門推進對家庭醫生服務情況考核評價工作。
而且智慧家庭醫生通過雲平臺建立政府監管部門與簽約使用者及醫生的快速溝通渠道，有利於處理家庭醫生相關的各項投訴及建議。對於未遵守國家法律法規及政策相關要求的行為，能夠做到及時發現，及時解決。
圖5 智慧家庭醫生工作站解決痛點，改善服務
圖片來源：蛋殼研究院製圖智慧家庭醫生工作站的建設流程
智慧家庭醫生工作站的建設主要經過考察選定、訂協議、平臺建設、裝置調式和場景應用5個階段。
圖6 智慧家庭醫生工作站建設流程
圖片來源：蛋殼研究院製圖
（1）考察選定
在基層醫療機構佈局智慧家庭醫生工作站，需要結合當地家庭醫生服務的情況，涉及覆蓋的居民數量、重點人群的分佈、家庭醫生服務團隊的數量、家庭醫生人員結構等，並且還要考慮當地政府和醫療機構對智慧家庭醫生的接受程度。
只有簽約服務居民數量達到一定規模，政府願意採購相關服務，醫療機構配合使用的前提下，才能推動智慧家庭醫生工作站的部署。
（2）簽訂協議
在選定智慧家庭醫生部署點後，就進入協議簽署階段。協議內容包括政府、醫療機構、企業各方的權利和責任，還涉及到整個專案的交付方式、交付時間、交付內容。
特別是政府看重的不只是專案的建設情況，更注重專案交付後的管理和運營，需要通過智慧家庭醫生工作站的建設，切實改善家庭醫生簽約服務的質量，為居民帶來更好的就醫服務體驗。
（3）平臺建設
平臺建設主要分為硬體配置和軟體部署，硬體配置包括為家庭醫生團隊提供家醫工作PAD、隨訪包，為基層醫療衛生服務機構配置查體車等。軟體部分主要是伺服器部署，企業一般需要將伺服器部署在當地衛生主管部門的資訊中心，便於主管部門進行監管。
另外，還需要打通家醫工作PAD、手機端、隨訪包、公衛一體機、伺服器等裝置終端，實現資料的互聯互通。通過採訪相關專家獲悉，如果只是建設平臺，無需伺服器本地化部署和平臺打通，整個專案的建設週期一般在1個月左右。
但是，根據走訪調研，80%的部署地區都需要進行伺服器的本地化部署和多平臺互聯互通，因此，整個專案的建設週期需要更長時間。從專案建設成本看，根據區域人口和家醫團隊總數來核算，一個區縣智慧家庭醫生工作站的總體投入在200~800萬元。
（4）試驗除錯
完成伺服器部署和各平臺連線後，需要對整個智慧家庭醫生工作站進行試驗除錯，檢查相關裝置能否正常使用，平臺能否保持穩定執行，各終端之間的資料能否實現互聯互通。
（5）場景應用
場景應用作為專案建設的成果檢驗環節，涉及到簽約建檔、醫療服務、健康體檢、健康干預、居民隨訪、服務考核等各個環節。需要通過建檔效率、重點人群履約率、隨訪率、居民滿意度等指標進行對比，檢驗智慧家庭醫生工作站是否減輕了醫生工作負擔、提升家庭醫生簽約服務效率，真正體現平臺的價值。
智慧家庭醫生工作站的運營模式
智慧家庭醫生工作站的宗旨是通過一套家庭醫生簽約服務系統，服務於家庭醫生簽約全流程，以建立智慧家庭醫生工作站為核心，藉助PAD、隨訪包、查體車、公衛一體機等智慧化裝置開展家庭醫生各項服務，連線各大終端裝置、醫療機構資訊化系統和政府主管部門健康資訊系統，實現多平臺、多系統資料的互聯互通，最終實現家庭醫生一站式解決方案。
圖7 智慧家庭醫生一站式解決方案
圖片來源：蛋殼研究院製圖智慧家庭醫生一站式解決方案的構成要素，主要包含監管層、簽約層、履約層和支撐層。上級監管單位與智慧家庭醫生一站式解決方案供應商簽訂合作協議後，建立智慧家庭醫生工作站，然後通過監管單位轄區內的社群服務中心（站）等基層醫療機構開展家庭醫生服務，與轄區內的轄區居民進行簽約。
在整個智慧家庭醫生服務中，產生各類的健康大資料，通過資料流的方式上傳到家庭醫生雲平臺，同時採取實時同步的方式，實現與本地醫療衛生監管平臺的互通，監管單位通過平臺對所有家庭醫生簽約服務進行監管。
（1）監管層
上級監管單位通過醫療衛生監管平臺對其轄區內社群衛生服務中心（站）等基層醫療機構進行監管和考核。對家庭醫生提供的履約服務進行動態監管，對資料顯示異常的單位進行稽核，發現問題及時糾正。
同時，對基層醫療機構的家庭醫生簽約服務進行考核，考核內容主要是針對履約率、履約進度、服務規範、隨訪率以及體檢覆蓋率等指標。
智慧家庭醫生方案根據當地衛健委的規則來制定，採用帳號分級方式，即各級帳號所擁有的許可權不一致，越往上級，許可權等級越高，使用簽約統計、隨訪管理、統計分析及積分制等方式代替傳統家庭醫生的考核方式。
（2）簽約層
居民可以通過手機APP、電視OTT功能等與家庭醫生完成電子簽約建檔，居民將相關資訊錄入後，能夠實時上傳到醫療衛生資料庫，進行備份存檔。
居民通過賬號登入，可以隨時查詢、修改自己的簽約資訊。家庭醫生通過後臺可以查詢自己簽約的居民數量、居民的健康檔案等相關資訊，能夠掌握簽約物件的基本情況。
（3）履約層
智慧家庭醫生體系的履約層為家庭醫生團隊根據簽約服務內容為簽約居民提供基礎包服務及增值包服務。傳統家庭醫生的履約採取建立本地電子健康檔案或紙質檔案的方式對簽約居民的健康狀態進行錄入。
同時對年度內體檢、服務記錄及隨訪記錄，通過紙質記錄的方式對家庭醫生服務所涉及到的各個環節進行記錄。
而智慧家庭醫生則完全打破“紙質化”的弊端，通過醫生端APP及工作PAD等埠，實現資料一體化的操作，滿足了家醫履約中對於高效、精準、便攜的需求，方便醫患及時、高效溝通，幫助家醫面向簽約居民實施全方位全週期的基本醫療、公共衛生和健康管理服務，將履約工作做實做細。
此外，居民還能通過電視端、手機端及一體機端，獲得豐富多彩的健康管理服務體驗，覆蓋監測、教育、干預、自我管理，全方位增強居民對於家庭醫生簽約服務政策的獲得感。
表3 智慧家庭醫生與傳統家庭醫生履約內容對比
資料來源：調研訪談，蛋殼研究院整理
（4）支撐層
支撐層作為整個智慧家庭醫生工作站的核心，為監管層、簽約層、履約層的服務提供硬體和軟體支援。硬體裝置包括隨訪包、公衛一體機、手機、家醫PAD、查體車等。軟體系統嵌入硬體裝置中，主要功能是實現健康資料的採集、上傳、儲存、分析以及反饋。
隨訪包配備工作Pad、身份證讀卡器、血壓計、血糖儀、血氧儀、額溫槍及體脂稱等行動式醫療裝置，能夠實現電子簽約、常規檢查和常見病診斷等功能，同時能夠將相關資料同步上傳至家庭醫生雲平臺，平臺通過人工智慧運算，反饋分析結果，供家庭醫生醫療決策提供參考。
公衛一體機提供快速心電監測、血糖血壓監測、體質辨識等服務，居民通過公衛一體機能夠查詢健康檔案、自測健康狀況。所有公衛一體機都與資料管理平臺連通，實現資料共享。
手機APP推出電子簽約、免費問診、健康檔案查詢、健康教育等功能，簽約居民可以線上簽約，線上問診、線上評價服務、線上學習等，家庭醫生也可以完成線上隨訪、健康監測等。
家醫Pad作為家庭醫生的移動辦公室，攜帶方便，功能齊全。家庭醫生通過Pad可以實現簽約管理、履約管理、會診管理、健康管理等功能。
查體車配備醫療常規裝置，如B超機、血生化、血常規、尿常規及心電檢測儀等，其應用場景主要為家庭簽約服務、公衛查體服務、專項查體服務（兩癌\愛滋病\腫瘤篩查等）、遠端醫療診斷及健康管理等。
家庭醫生雲平臺包含預約中心、資料中心、績效中心及會診中心，滿足智慧家庭醫生生態中所需要的簽約管理、健康檔案管理、履約管理、會診、雙向轉診、評價管理及健康管理等七大核心功能。能夠實時接收其他終端上傳的簽約協議、健康檔案、體檢資料、會診資料、健康管理資料等，並進行分析計算，將相關結果及時反饋至終端。
同時，家庭醫生雲平臺與醫院資訊化系統、衛生主管部門監管平臺實現互聯互通，醫院能夠隨時查詢轉診患者的健康檔案、基本醫療服務等資訊，以便更好地進行治療。主管部門也可以隨時調取各基層醫療機構家庭醫生服務情況，方便進行監管和考核。
表4 智慧家庭醫生支撐層服務功能
資料來源：調研訪談，蛋殼研究院整理
下面，我們將結合湖北十堰、廣西河池的智慧家庭醫生落地案例，詳細剖析智慧家庭醫生如何賦能基層醫療服務。
案例：打造智慧家庭醫生服務標準範本
家庭醫生簽約服務建立在進一步推進分級診療的大背景之下，從2016 年開始，逐步在全國200個公立醫院綜合改革試點城市開展家庭醫生簽約服務。
重點在簽約服務的方式、內容、收付費、考核、激勵機制等方面實現突破，優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。
按照家庭醫生簽約的政府規劃，在2017年簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點簽約人群覆蓋率達到60%以上；在2020年，將簽約服務擴大到全人群，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。
在傳統家庭醫生簽約落地過程中，傳統家庭醫生所面臨的服務效能低、家庭醫生缺乏、居民獲得感差及規範管理難等諸多問題，使得傳統家庭醫生服務的推進面臨巨大的壓力。
在資訊化快速發展的程式中，以“網際網路+”家庭醫生的智慧家庭醫生優化模式，能夠充分利用資訊化技術，解決諸多傳統家庭醫生無法解決的痛點，探索出基於國家基本公共衛生服務及家庭醫生服務的智慧家庭醫生一站式解決方案。
湖北十堰：細化服務類別，提升服務質量
2017年下半年開始，十堰全面啟動家庭醫生簽約服務工作，目標是全市350萬居民將有自己的家庭醫生。十堰公佈了《2017年十堰城區家庭醫生簽約服務活動工作方案》，依據方案，未來三個月全市將力爭實現總體家庭醫生簽約服務覆蓋率超30%，重點人群簽約覆蓋率超60%。
通過以全科醫生為主體、服務團隊為依託、社群衛生服務中心（鄉鎮衛生院）為平臺、醫療衛生機構協作為支撐、部門與社群協同為保障，在轄區內以居民需求為導向，提供全方面的健康管理服務。
十堰在大力推進家庭醫生簽約服務的同時，於2018年，十堰市政府引進漸健家醫智慧家庭醫生一站式解決方案，率先在十堰市茅箭區、竹溪縣開展智慧家庭醫生簽約試點。經過31天的智慧家庭醫生試點工作，2018年11月3日，相關監管部門對十堰智慧家庭醫生專案進行驗收，並取得成功。
（1）服務概況
十堰試點社群覆蓋核定服務居民數為13013人，其中高血壓患者1217人、糖尿病患者864人、65歲以上老年人1896人。通過實地的調研，整個十堰試點的智慧家庭醫生團隊總計6個，總計31名團隊成員，每個團隊由至少1名市級指導專家、1名全科醫師、1名公衛醫生及1名全科護士組成。
（2）服務特色
在智慧家庭醫生裝置配置上，採取一個團隊至少一個隨訪包及每3萬核定服務人群配置一輛查體車的模式，隨訪包及查體車的價格依據當地的配置需求而定。
圖8 十堰試點社群智慧家庭醫生服務概況
資料來源：調研訪談，蛋殼研究院製圖
圖9 十堰試點社群智慧家庭醫生服務現場情況
圖片來源：實地調研拍攝在家庭簽約服務專案方面，十堰採取分類服務的方式，細化了服務基本包、公共衛生服務及健康管理的三種類別服務。
服務基本包主要提供診療服務、中醫服務、專家預約及轉診；公共衛生服務專案包含對全人群建立健康檔案、對重點人群及疾病人群的疾病管理；健康管理服務專案則包含常規的健康諮詢、調查、評估、干預指導及健康知識教育等多個專案。
從收費角度看，除診療及中醫服務提供簽約人群20%以上的優惠以外，十堰的家庭簽約服務專案基本實現全免費。
表5 十堰試點社群智慧家庭醫生服務專案
資料來源：調研訪談，蛋殼研究院整理（3）綜合評價
蛋殼研究院從部分資料對十堰智慧家庭醫生專案進行評估。在未引入智慧家庭醫生方案之前，試點社群的家庭醫生建檔方式為紙質檔案，建檔人數為8764人；簽約+建檔採取紙質合約，平均每人耗時30分鐘；查體採取直接到醫療機構查體的方式；體檢報告，需要等待體檢結果並人工彙總報告，然後再由人工上傳，時間無法確定。
工作效率高
引入智慧家庭醫生工作站後，試點社群的家庭醫生建檔方式為電子檔案，建檔人數為11347人，人數增長29.5%；簽約+建檔採取電子合約，平均每人耗時3~5分鐘，工作效率提升5~10倍；採用查體車進行查體，平均每人耗時8分鐘；全部體檢結果系統將同步自動彙總，當天下午即可上傳到公衛系統。
表6 十堰試點社群智慧家庭醫生服務效果
資料來源：調研訪談，蛋殼研究院整理
重點人群簽約率達到66.1%
除此之外，引入智慧家庭醫生專案後，十堰試點地區覆蓋重點人群簽約數量大幅提升。截止目前，重點人群簽約總數2629人，其中高血壓人群簽約841人，糖尿病人群簽約432人，65歲以上老年人簽約1356人，重點人群簽約率達到66.1%。
圖10 十堰試點社群智慧家庭醫生簽約情況
資料來源：調研訪談，蛋殼研究院製圖
居民滿意度高達98%
健康管理的覆蓋率達到了82%，而針對重點人群的覆蓋率達到了94%。同時從履約層面看，其居民的隨訪率達到了70%，對於重點人群的隨訪率則達到了90%。
總的來看，智慧家庭醫生試點週期內，簽約情況及履約情況都有了顯著的改善，居民對於智慧家庭醫生的滿意度達到了98%。
圖11 十堰試點社群智慧家庭醫生服務成效
資料來源：調研訪談，蛋殼研究院製圖目前，十堰地區的家庭醫生試點工作已經完成，正在著力開展更大範圍的對接智慧家庭醫生，而未來十堰地區總計14家社群衛生服務中心與其下轄82家社群衛生服務站都是智慧家庭醫生的重點佈局物件。
廣西河池：引入AI技術，創新服務模式
（1）服務概況
為貫徹落實國家衛健委、國家中醫藥管理局《關於規範家庭醫生簽約服務管理的指導意見》（國衛基層發發〔2018〕35號）、廣西壯族自治區衛生健康委《關於印發全區建檔立卡貧困人口慢病家庭醫生簽約服務工作方案的通知》（桂衛辦發〔2018〕72號）和《2019年全區基層衛生健康工作要點》精神，結合河池宜州區實際，進一步規範家庭醫生簽約服務工作。
河池通過實施家庭醫生團隊簽約服務，努力轉變基層衛生服務模式，與居民建立穩定的契約服務關係，向居民提供綜合、連續、全程的健康管理服務，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新格局。
整個河池家庭醫生簽約服務推進分為三個階段，啟動階段、全面實施階段及總結提高階段。截止2019年4月底前，河池已經完成啟動階段的部署。
圖12 河池家庭醫生簽約服務程式
圖片來源：調研訪談，蛋殼研究院製圖在啟動階段，河池市同步推進智慧家庭醫生的試點工作。河池市在試點地區進行漸健家醫·智慧家庭醫生工作站的建設與應用，加強二級以上醫療機構對基層醫療衛生機構的資訊科技支撐，促進醫聯體內不同層級不同類別醫療機構間的資訊整合，逐步實現醫聯體內簽約居民健康資料共享共建，充分利用智慧家庭醫生工作站，對簽約服務量，履約情況，居民滿意率等進行管理考核與評價，提高簽約服務工作的管理效率。
河池智慧家庭醫生專案在下轄的兩個地區進行試點，其覆蓋核定服務人數總計76175人，重點人群中高血壓患者4366人，糖尿病患者894人，65歲以上老年人7578人。
圖13 河池試點地區智慧家庭醫生健康教育服務現場
圖片來源：實地調研拍攝
（2）服務特色
引入漸健家醫·智慧工作站
根據服務半徑和服務人口，合理劃分簽約服務責任區，其家庭醫生團隊由註冊全科醫生、鄉鎮衛生院醫生、鄉村醫生、中醫類別醫生、執業的在崗臨床醫生及退休臨床醫生組成。
每個家庭醫生團隊成員數量3~4人，服務團隊成員至少有一名鄉村醫生，每個家庭醫生團隊簽約人數控制在600－1200 戶。
圖14 河池試點地區智慧家庭醫生服務特色
資料來源：調研訪談，蛋殼研究院製圖
在智慧家庭醫生裝置配置上，採取一個團隊至少一個隨訪包及每3萬核定服務人群配置一輛查體車的模式，隨訪包及查體車的價格依據當地的配置需求而定。
圖15 河池試點地區智慧家庭醫生工作站及院內查體示意圖圖片來源：國安廣傳
與其它地區的智慧家庭醫生簽約試點不同，河池智慧家庭醫生專案除了引入“網際網路+”以外，更關注與利用智慧家庭醫生工作站來整合公共衛生系統及AI臨床決策支援系統的落地。
整合公共衛生系統
公衛系統整合，從結構上可以分為三個方面。部門整合強調各個衛生相關部門之間資金、人員、監管方面的整合；機構整合主要著力於橫向及縱向整合不同類別及等級的醫療機構；服務整合則覆蓋相關服務類別及功能整合，其中，服務類別整合指初級衛生保健、全科、專科、康復和護理服務等的整合，而功能整合則針對人員、支付、資訊、大健康資料、診斷結果等資訊的整合。
針對部門、機構及服務的三個方面，河池地區在智慧家庭醫生工作站專案中創新地引入漸健盒子及漸健客服功能。從四個維度入手，對現有的醫療裝置及系統進行整合，實現資訊檢驗結果自動產生、錄入、彙總、上傳、自動網路化、檔案列印、指紋、身份證資料採集等，從而在最大程度上節約採購及建設成本。
圖16 河池試點地區整合公共衛生系統
圖片來源：蛋殼研究院製圖公衛體檢與家庭醫生深度結合。漸健家醫專案將公衛體檢與家庭醫生簽約服務工作一體化管理，並取得一定成效。 在深度結合中，將健康管理資料採集和國家基本公共衛生專案健康體檢及家庭醫生簽約相結合，體檢結果將全部錄入公衛系統，實現了體檢結果的百分百多端共享。
公衛體檢流程優化。傳統的公衛體檢採取通知、體檢及取體檢報告等多個步驟。漸健家醫專案採取資訊化技術對檢前、檢中及檢後進行高效的管理，對傳統公衛體檢流程進行全方面的優化及濃縮，通過提前通知、統籌安排、統一獲取報告等方式，大幅提高了公衛體檢的效率，也極大地降低了時間成本。
實現公衛體檢資訊化。除了對傳統家庭醫生模式進行“智慧化”的處理，漸健家醫專案利用智慧家庭醫生的硬體及軟體裝置對傳統的公衛體檢體系進行自動化及資訊化的處理。
摒棄傳統公衛體檢的手工錄入等落後方式，通過軟硬體的結合，對公衛體檢資訊及流程進行及時化與資訊化升級，實現了病例資訊的永久儲存，更大程度上方便了居民就醫和基層公共衛生管理工作。
整合現有裝置。漸健家醫專案將醫院現有醫療裝置整合作為智慧家庭醫生與公衛系統結合的切入口之一。智慧家庭醫生的核心就是“資訊化“，而資訊化對於硬體及軟體具有較高的要求。
在以往的方案中，落地地區必須引入相匹配的資訊化硬體裝置及軟體裝置，這必然將提高智慧家庭醫生方案的成本，降低落地的可行性。
現在通過“漸健盒子（閘道器）”，接入查體裝置，當居民進行體檢時，B超、心電圖、尿常規等體檢資料能夠被實時採集並上傳到公衛系統資料庫，有效解決了裝置和平臺資料無法互通的痛點，讓家庭醫生團隊在收集和轉發資料方面更加便捷高效。而且是在不引進其他裝置的情況下，使得現有裝置能夠滿足智慧家庭醫生系統及公衛體檢的資訊化需求。
應用AI臨床決策支援系統
AI臨床決策支援系統則是智慧家庭醫生在河池試點的又一次創新。AI臨床決策支援系統採取人工智慧的方式，改變傳統的家庭醫生模式，通過多項AI功能，提高醫生的診療水平及診療效率，規範了診療流程，最大程度上降低了診療風險：
覆蓋兩千多種疾病，覆蓋全科診療流程，服務基層、全科、青年醫生；
引入知識庫和臨床路徑，結合國內最新指南文獻，打造權威領先的知識庫；
現實提示疑似疾病、急危重症。提醒少見病、跨學科疾病等，智慧輔助診療，提高診斷能力；
利於建立臨床診療的規則化、標準化，降低醫療風險；
外掛式嵌入電子病歷系統，無縫融入醫生診療流程，智慧回填減輕醫生書寫壓力；
輔助診斷、用藥稽核、慢病管理、疾病知識庫等臨床醫生常用功能。
圖17 河池試點地區AI臨床決策支援系統
圖片來源：蛋殼研究院製圖（3）綜合評價
在2019年河池引入智慧家庭醫生試點專案後，短短時間，家庭醫生簽約情況已經初見成效。未引入智慧家庭醫生之前，簽約率一般人群為30%，重點人群為60%。
且採取紙質簽約，人工錄入的方式進行，履約情況較差，籤而不約情況較為嚴重。引入智慧家庭醫生之後，一般人群簽約率達到50%，重點人群簽約率達到80%以上，同時採取資訊化處理方式，保證所有檔案、資料都是真實有效的。
圖18 河池試點地區智慧家庭醫生簽約情況
資料來源：調研訪談，蛋殼研究院製圖
資料顯示，在引入智慧家庭醫生後，居民簽約率出現大幅提升，普通人群及重點人群簽約率均提升20%。未來，在智慧家庭醫生專案全面落地後，將會為當地人民醫院、中醫院，全部鄉鎮醫院實現智慧家庭醫生簽約服務功能。
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