01手術分級管理體系
● 醫院手術分級管理實行院、科兩級負責制
● 醫院醫療技術臨床應用管理委員會總體負責全院手術分級管理工作，日常工作由醫務辦公室負責組織、協調，主要職責包括：
（一）制定手術分級管理制度規範，定期檢查提出改進要求
（二）審定手術分級管理目錄，定期評估手術質量安全情況
（三）授予或取消醫師手術許可權，定期動態調整
（四）組織開展手術分級管理相關法規制度的培訓
● 各手術科室手術分級管理工作小組負責本科室手術分級管理工作，組長為科主任，小組成員為科室醫療組組長。主要職責包括：
（一）落實醫院手術分級管理制度
（二）開展科室手術分級管理工作並定期評估整改
（三）制定科室的手術分級目錄及手術資質考核標準
（四）定期評估科室術者手術技術能力，制定培訓計劃
（五）報送手術分級管理相關資料
02手術分級管理要求
● 手術分級目錄制定
各科室制定本專業手術分級目錄，報醫院醫療技術臨床應用管理委員會稽核後予以公佈。醫院根據開展手術效果和手術併發症等情況，動態調整手術分級目錄。
● 手術專案准入論證
院內首次開展的手術應按照新技術新專案管理要求，申報稽核透過後方可開展。
限制類技術按照四級手術管理，並根據醫院《限制類醫療技術管理規定》做好准入備案。
03醫師手術資質授權管理
● 手術資質授權流程
各臨床科室制定本科室各級別手術資質授權考核標準，報醫務辦公室備案。
科室根據考核標準評估醫師手術技術臨床應用能力。醫院根據評估結果授予醫師手術許可權，其中三四級手術逐項授權。
● 手術資質調整流程
手術醫師資質每年調整一次， 調整流程：醫師申請→科室手術分級管理小組評估考核→醫辦複核→院醫療技術臨床應用管理委員會稽核。稽核透過後授予醫師相應手術許可權。
● 申請變更手術許可權的要求
● 緊急情況下越級開展手術流程
緊急情況：急危重症患者確需行急診手術以挽救生命，現場無相應手術資質的醫師。
處置流程：現場最高階別醫師開展緊急手術，同時上報科室及醫務辦公室（非工作時間報總值班）備案。科室接到報告後立即協調有資質的醫師前往現場。如手術尚未結束，由該有資質的醫師接續完成手術；如手術已經完成，則由其對手術情況進行分析評估並指導後續治療方案。
04手術質量安全管理
● 手術質量安全評估
醫院定期對手術適應徵、術前討論、手術安全核查、圍手術期併發症發生率、非計劃二次手術率、圍手術期全因死亡率等進行評估，並在院內公開。一二級手術每年評估，三級手術每半年評估，四級手術每季度評估。
● 手術質量安全質控考核
醫院開展手術質量安全質控考核，考核結果納入科室醫療質量考核和科主任考核，內容包括手術質量安全指標考核、手術醫療文書質控考核、手術分級管理制度落實情況考核。
● 四級手術全過程管理
05手術分級監督管理
● 開展手術分級管理督查
醫院結合手術室日常管理、資訊化監管等多種方式開展手術分級監督管理。督查過程中發現手術醫師違反規定開展手術的，應停止其違規開展的手術，並對相關責任人按情節輕重予依據情節輕重，給予相應處罰。
● 醫師取消手術許可權情形
手術醫師有以下情節者，醫院將取消其手術許可權，並對其進行談話及全院通報批評
（一）一年內發生3例及以上負有主要責任的醫療糾紛；
（二）重大醫療過失主要責任人；
（三）冒名頂替他人開展手術；
（四）非緊急搶救情況下越級開展手術；
（五）手術開展過程中發生嚴重醫療不良事件，經科室評估認為手術醫師手術能力不足；
（六）醫療技術臨床應用管理委員會認為應當取消手術許可權的其他情形。
取消手術許可權的手術醫師如需恢復原手術許可權，應由科室手術分級管理小組重新考核，考核合格後上報醫療技術臨床應用管理委員會稽核透過後方可恢復原手術許可權。
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