創新設計、智慧研發和臨床驗證都是推出一款醫療產品的關鍵步驟，但如果沒有監管機構的認證，許多創新產品將永遠沒有機會面向患者和消費者。
近年來，數字醫療的快速發展催生出了許多相關產品。在美國，負責監管的FDA（食品藥品監督管理局）不斷推出新計劃、改革現有規定，旨在簡化審批新產品的流程，開拓數字醫療市場。
動脈網梳理了FDA對數字醫療產品的監管歷程。本文的主要內容包括：
1.盤點：2016-2018年FDA認證的數字醫療產品
2.回顧：FDA如何監管數字醫療技術和產品？
盤點：2016-2018年FDA認證的數字醫療產品
截至目前，2018年共有41款數字醫療產品獲得了FDA認證。
第一大類：De Novo認證（自動化III類指定評估）
1.2018年2月，FDA宣佈允許Viz.ai 's Contact上市。Viz.ai 's Contact是一種臨床決策支援(CDS)工具，用於分析CT結果，並判斷患者是否患過中風。
2.2018年4月，FDA批准了診斷公司IDx的De Novo申請，允許其基於人工智慧的軟體系統IDx- dr進入市場，用於自動檢測成年患者的糖尿病視網膜病變。這一決定標誌著FDA首次批准基於人工智慧的診斷系統在美國上市，該系統無需臨床醫生診斷就可提供檢測結果。
3.以色列公司DreaMed Diabetes推出的糖尿病治療決策支援產品DreaMed Advisor Pro也獲得了FDA的De Novo認證。基於雲端計算的DreaMed Advisor Pro是一款助患者管理1型糖尿病的人工智慧軟體，它可以分析來自連續血糖監測器、胰島素泵和自我監測器的資料，以確定輸送胰島素的含量。
4.互聯醫療公司Fresca Medical獲得了FDA的De Novo認證，可以銷售其名為Curve的裝置，這是一種治療阻塞性睡眠呼吸暫停的正壓通氣系統。Curve包括流量發生器、輕量級的人體工程學空氣輸送軟管和鼻枕。不同於其他同類產品，該裝置採用的是SmartValve技術，這種技術比其他系統使用的氣流更少，可幫助睡眠呼吸暫停綜合症的患者依從性更高。
5.Natural cycle的避孕應用程式獲得了FDA的批准，可向18歲以上絕經前女性銷售此款產品。這款由演算法驅動的應用程式此前在英國獲得批准，目前正接受多個監管機構的稽核。它透過在早上測量體溫並提交關於月經週期的資訊，幫助使用者追蹤月經週期，並告知她們什麼時候最容易受孕。
6.蘋果公司在第四代Apple Watch中內建心電圖儀，這一功能已獲得FDA的認證。使用者需要大約30秒的時間來做心電圖，然後將心電圖儲存在蘋果的健康應用程式中。透過Apple Health Records，一些使用者還可以直接向醫生髮送資料。此外，FDA還批准了蘋果公司一項檢測心房顫動的演算法。除了心電圖，它還能讓手錶在後臺掃描使用者的心律，如果發現心律不正常，它就會發出通知。
7. 23andMe個人基因組服務（PGS）是一種定性基因分型評估系統，應用於使用Oragene Dx OGD 500.001收集的人唾液中分離的基因組DNA，以便在廣泛的多基因檢測中同時檢測、報告和解釋遺傳變異。該評估系統旨在使使用者能夠直接訪問有助於與醫療保健專業人員討論的遺傳資訊。
8. Bose助聽器旨在為18歲或18歲以上的輕度至中度聽力障礙患者提供聲音，使用者可以根據需求對Bose助聽器進行自主調整，但無需預程式設計或聽力測試。FDA將Bose助聽器分類為自適應空氣傳導助聽器下的II類醫療器械，可用於直接銷售和使用，而無需聽力保健專業人員的協助。
9. MolecuLight i：X是一種手持式成像工具，允許臨床醫生診斷和治療皮膚傷口，並且僅供處方使用。按照FDA要求，MolecuLight i：X 可以用於檢視和以數字方式記錄傷口影像，觀察並以數字方式記錄當傷口暴露於鐳射環境中時，傷口所形成的熒光影像。
10. OsteoDetect使用機器學習技術分析腕部X光片，實現在複查前後路（PA）和外側（LAT）X線片中，識別並突出顯示成人手腕橈骨遠端骨折在的目的。FDA認為OsteoDetect屬於放射計算機輔助檢測與診斷軟體，並將其歸類為II類醫療器械。
11. picoAMH ELISA用於體外的酶聯免疫吸附測定（ELISA）抗苗和勒管激素（AMH，也稱為Müllerian抑制物質（MIS））在人血清中濃度的定量測量。前述物質能夠顯著作用於42至62歲女性的絕經狀態。FDA要求picoAMH ELISA應該與其他臨床和實驗室檢查結果以及該檢測結果一起使用，不能單獨應該用於做出診斷或治療決定。此外，FDA規定picoAMH ELISA僅能憑處方用於體外診斷用途。
第二大類：糖尿病
12.糖尿病數字健康公司Glooko旗下的移動胰島素劑量系統(MIDS)已獲得FDA的認證，該系統是一種應用程式驅動的工具，可直接根據從患者血糖儀收集的資料調整胰島素劑量。MIDS允許臨床醫生建立一個定製的治療計劃，並透過應用程式傳送給2型糖尿病患者。
13Medtronic公司2018年獲得了FDA的四次批准，第一次是增加了Guardian Sensor 3的功能，允許患者將感測器戴在上臂。該感測器是MiniMed 670G系統的一部分，也是目前唯一一個透過FDA批准的連續血糖監測器，它透過混合閉環系統控制胰島素的自動輸送。
14.第二項獲得認證的產品是Guardian Connect。這款產品可以連線智慧手機，用於每天多次注射胰島素的患者。Guardian Connect系統由Guardian Sensor 3和附屬發射器組成，可以透過藍芽將連續採集的血糖資料傳送到使用者手機上，相關應用程式可以在發生高血糖或低血糖60分鐘前提醒患者。
15.第三次是允許MiniMed 670G向7歲至14歲的1型糖尿病兒童開放，該產品是一種閉環型胰島素輸送系統。2016年，MiniMed 670G成為首個獲得FDA批准的連續血糖監測系統，但當時FDA規定只有14歲以上的患者才可以使用。
16.第四項獲得認證的產品是深部腦刺激(DBS)臨床系統和ActivaProgramming 應用程式。DBS系統透過手術植入患者的大腦，向選定區域提供電刺激。ActivaProgramming應用程式可以簡化工作流程，為神經學家和神經外科醫生提供可操作的資訊。
17.Dexcom推出的整合型連續血糖監測系統(iCGM)Dexcom G6是第一個獲批的可互操作的連續血糖檢測系統，也是FDA認可的唯一一種iCGM，可與其他相容的醫療裝置和電子介面整合，如自動胰島素給藥系統、胰島素泵、血糖儀等糖尿病管理電子裝置。
18.FDA批准Insulet Corporation的產品OmniPod Dash胰島素管理系統進入市場。該產品包括一個可穿戴的胰島素泵，可以透過控制基礎速率和用量幫助患者進行治療。Dash系統還包括一個帶有觸控式螢幕的手持個人糖尿病管理器，可以透過藍芽與pod連線。
19.Senseonics推出的植入式連續血糖監測系統Eversense獲得了FDA的批准，將在美國上市。該公司已經在歐洲、中東和非洲銷售其第二代裝置。
第三大類：心血管
20.史丹佛大學所屬的PhysioWave推出的脈搏波傳導速度(PWV)心血管分析儀PhysioWave Pro獲得了FDA的認證，該產品可用於監測從心臟向身體輸送血液的血管、脈搏和體重，以判斷使用者是否患有心血管疾病。
21.以色列的深度學習初創公司Zebra Medical Vision獲得了FDA 的510(k)認證，該公司的冠狀動脈鈣化評分演算法（Coronary Calcium Scoring algorithm）可以透過電子計算機斷層掃描，幫助醫生量化患者冠狀動脈鈣化的程度。
22.PhysIQ公司推出的一款心房顫動檢測分析引擎獲得了FDA的批准，可用於患者護理和臨床試驗。該引擎可與PhysIQ公司其他獲批產品共同使用，提供資料分析。
23.FibriCheck宣佈其應用程式獲得FDA的 510(k)認證，該程式使用智慧手機的攝像頭和人工智慧來監測心律失常。該公司預計將在2019年將其產品推向美國市場。
24.Medicalgorithmics的子公司MediLynx推出的移動心臟康復系統PocketECG CRS獲得了FDA的 510(k)認證。該產品基於PocketECG技術，可以在30天遠端監控心律失常患者。PocketECG CRS還包括一個內建的加速度計和一個觸控式螢幕，可將資料傳送到線上監測平臺和醫生入口網站。
第四大類：神經學
25.Empatica的Embrace是一款檢測癲癇的可穿戴裝置，今年1月獲得FDA 的510(k)認證。這款產品已經被製藥公司Sunovion用於臨床試驗，但使用者必須從神經科醫生那裡獲得處方，才能使用這種裝置的癲癇檢測功能。
26.MemoryMD公司推出的兩款產品——NeuroEEG和NeuroCap都獲得了FDA的認證。NeuroEEG是一種戴在手臂上無線放大器，可以透過藍芽將腦電圖訊號傳送到電腦和雲端資料庫。NeuroCap是一款19通道一次性腦電圖耳機，兩款產品可以配合使用。
27.腦血管成像公司iSchemaView旗下產品Rapid CTA是用於計算機斷層血管成像(CTA)的3D成像平臺。而CTA掃描可以幫助臨床醫生視覺化患者的大腦動脈。
28.2018年6月，MindMaze公司獲得了FDA對MindMotion Go的認證，這是一個針對中輕度損傷的家用神經康復治療平臺。使用基於微軟Kinect的動作捕捉技術，該產品可以讓患者在3D環境中進行一系列活動，以促進康復。
29.醫療裝置公司DyAnsys推出的可穿戴耳神經刺激裝置已獲得FDA批准，可用於治療阿片類藥物停藥症狀。
30.SPR Therapeutics公司推出了可穿戴疼痛管理裝置——Sprint外周神經刺激(PNS)系統，更新後的平臺支援可充電電池以及配有藍芽的控制器。
31.Pear Therapeutics公司旗下產品ReSET成為FDA批准的首款數字處方產品，將用於興奮劑、大麻、可卡因或者酒精等藥物濫用障礙症的輔助治療，幫助患者重新控制藥物上癮症。
第五大類：遠端醫療
32.toSense公司的CoVa監測系統是一款遠端患者監測項鍊，今年獲得了FDA的第二次批准，允許該公司更新軟體，在原有產品上增加新功能，即測量腦卒中梗塞體積和輸出量。此外，還允許裝置連線到一個移動應用程式，該程式允許醫療專業人員遠端檢視測量資料。
33.互聯健康公司Kinsa推出了一款名為Kinsa QuickCare的無線裝置。QuickCare溫度計可以在8秒內讀取溫度，而且保留了先前產品Smart Stick的大部分軟體功能。
34-37.智慧吸入器公司Adherium獲得了FDA的 510(k)認證，可銷售其用於阿斯利康Symbicort氣霧劑吸入器的吸入器監控裝置—— SmartTouch for Symbicort。該裝置可以安裝到患者的吸入器上，用於監測和改善藥物依從性，幫助臨床醫生查明患者何時以及如何誤用吸入器。幾個月後，Adherium推出的針對ProAir HFA、Ventolin HFA和Flovent HFA吸入器的其他產品也獲得了FDA的非處方許可。
38.感測器製造商MC10推出的BioStamp nPoint系統首次獲得FDA 的510(k)認證。該系統由可重複使用的感測器貼片組成，可以24小時監控使用者。該感測器可以記錄各種生命體徵，比如運動和心率等，並將相關資料顯示在同樣由MC10公司提供的手機上。
39.以色列公司Healthy.io推出的dip.io也獲得了FDA的 510(k)認證。該產品是一款家用尿液分析工具，它可以讓智慧手機的攝像頭在不受燈光或環境的影響下準確讀取測試條。
40.初創公司RightEye旗下的基於雲端計算的追蹤系統和軟體獲得了FDA 的510(k)認證。該系統和軟體透過記錄、觀察和分析患者的眼睛，幫助臨床醫生識別患者的視覺追蹤障礙。其主要功能包括功能性視力篩查、閱讀評估、運動視力評估、訓練和大腦健康。
41. Biop的數字陰道鏡，設計用於放大觀察陰道，子宮頸和外生殖器，使醫生能夠識別病變或癌症等異常情況，並選擇活檢區域。Biop的系統由兩個主要單元組成：數字陰道鏡單元，連線到主控制單元。將Biop的數字陰道鏡單元連線到控制單元，可以對子宮頸進行全數字化和高解析度成像，並可以在彩色觸控式螢幕上檢視影像。
2017年，共有43款創新型數字醫療產品獲得FDA的認證，糖尿病管理產品和心電訊號監測產品佔據較大比例。
2016年，共有37款數字醫療產品獲得FDA的認證，其中最多的是血糖/糖尿病類產品。
回顧：FDA如何監管數字醫療？
2013年9月，FDA正式公佈“移動醫療應用指導最終版”(Mobile Medical Application Final Guidance)，標誌著移動醫療在發展上開始有初步的依循規範，為之後數字醫療的發展奠定了基礎。
根據FDA的規定，需要被監管的醫療裝置/器械分為3類：
1. I類——低風險，受一般控制。I類醫療裝置是可以連結並控制一個或多個醫療裝置，或是顯示、儲存、分析、傳送特定患者資料的醫療裝置。
2. II類——中度風險，受一般控制和特殊控制。II類醫療裝置是可以藉由配件、顯示器、感測器或是現行已受法規規範的醫學裝置具備的功能，讓移動裝置可以轉變成受法規規範的移動醫療裝置
3. III類——高風險，受一般控制和上市前批准。III類醫療裝置可以執行特定患者的資料分析、提供特定患者的診斷或治療建議。
在對裝置進行分類之後，需要進行相應的申請。最常見的上市前申請型別包括：
1.510（k）（上市前通知）；
2.PMA（上市前批准）；
3.De Novo（自動化III類指定評估）；
4.HDE（人道主義豁免裝置）；
2017年7月，FDA釋出了“數字健康創新計劃”（Digital Health Innovation Action Plan, DHIAP ），包括頒佈新法規實施相關的指導原則、重構數字健康產品監管體系和增長專業知識三個方面。其中闡述了對於確保高質量、安全和有效的數字醫療的指示，並宣佈該計劃與《作為醫療器械的軟體指南》（Software as a Medical Device (SaMD) guidance）目的一致。
截至2017年底，FDA已初步完成了一些“數字健康創新計劃”中比較重要的工作。其中，“臨床和患者決策支援軟體”指導原則草稿、“21世紀治療法案3060章導致的已有醫療器械軟體政策的修改”指導原則草稿和“作為醫療器械管理的軟體：臨床評價”指導原則終稿，是對21世紀治療法案中的一些重要條款進行的闡述，並明確了FDA在數字健康領域中所扮演的角色。
2017年7月，FDA還公佈關於數字健康軟體預認證（Pre-certification , PreCert）計劃的決定。FDA的預認證試點表明FDA將選擇並預先認證特定的數字健康開發商，例如經過客觀標準評估的企業，這些客觀標準包括軟體開發/設計的進步，以及對軟體開發進行有效驗證並確保質量。
經過預認證後，該數字健康開發商生產的低風險移動醫療產品將不必進行額外的FDA審評，或採取簡化審評流程。
2018年11月，FDA宣佈將對 510 (k)申請規定進行改革。510(k)檔案是向FDA遞交的上市前申請檔案，目的是證明申請上市的器械與不受上市前批准(PMA)影響的合法上市器械同樣安全有效，即為等價器械(substantially equivalent)。
FDA宣佈將在2019年推出一個全面替代510（k）的新審批路徑。對於前基裝置（predicate device）則會考慮設定10年的時間限制。
2018年12月，FDA提出了De Novo申請的新草案。在美國，對於沒有合法上市對比產品的器械，即使屬於中低風險，仍然無法透過510(k)申請途徑建立實質等同，獲得上市許可。
針對這類產品，FDA於多年前建立了De Novo申報途徑，對產品進行普通控制或特殊控制，避免按照最高類別III類申報，給企業降低負擔，以便患者能夠及時獲得安全有效的器械。
FDA本次釋出的De Novo分類規則新草案更加透明有效地闡明瞭在該路徑中提交檔案的需求和FDA稽核的過程，例如，擬議的法規和要求將提供關於重新分類過程的結構、清晰度和透明度，包括與重新分類請求的格式和內容有關的要求，以及接受、批准、拒絕和撤回重新分類請求的過程和標準。如果最終確定，將有助於對新型醫療裝置進行適當分類，使裝置開發商能夠利用這一路徑開發更多的新型裝置。
參考資料：
1.https://www.mobihealthnews.com/content/fda-roundup-major-device-app-and-algorithm-approvals-2018-so-far
2.https://vcbeat.net/ZTMwMDEyZWI2MTAyNDg4N2E0OWNmOTgxNzczOTNhZmE=
3.https://vcbeat.net/MTkyMDA0MGFlZDVlMjA1ZDA3M2MzZmZjOGQzNTAzNTk=
4.http://www.appliedclinicaltrialsonline.com/look-fda-s-digital-health-action-plan