美創資料治理賦能 築起醫保基金監管防護網

某市醫保局為切實保障醫保基金安全，提高使用效率，透過美創科技資料治理和視覺化建設方案，形成多層次、立體化的基金監管網路，有效遏制了不法分子欺詐騙保行為，挽回了流失的醫保基金，織就了保障人民群眾健康的安全網。

 

需求背景

近年來，我國醫療衛生資源和服務量迅速增長，醫療衛生服務新產業、新業態、新模式不斷湧現，醫療衛生領域“放管服”改革不斷深化，同時，一些深層次的矛盾也逐漸暴露，特別是違規行為多樣化與監管機制手段不足的衝突、服務內容不斷增加與經辦力量有限的衝突日益明顯，欺詐騙取醫療保障基金等事件時有發生……

 

醫保基金是人民群眾的看病錢、救命錢，管好用好醫保基金是醫療保障部門的首要任務。某市醫保局根據相關檔案要求，現需利用資訊化手段提高監管效率，透過大資料技術對經辦機構、基金、醫療機構、病種、患者、資源既能進行整體畫像分析又能進行詳單檢視，進一步推進醫保基金監管力度，加深對全市醫保基金的管理和分析。

 

解決方案

該市醫療保障基金綜合監管開展之初，就充分發揮資訊化、大資料的支撐作用，目前已在全市範圍內建設了相當完善的監管機制、方式，根據省市醫療保障政策等相關檔案要求，現對全市醫保基金監管管理體系進一步建設。為解決這一需求，該市醫保局決定採用美創科技資料治理和視覺化方案助力醫療保障基金綜合監管系統建設，具體如下：

 

美創資料治理和視覺化架構

 

01、透過美創資料支撐平臺實現資料實時採集，並透過資料治理形成標準資料；資料採集進行全域業務、全流程作業的資料監控，實現完善的平臺效能與作業執行情況的統計與監控。

02、已建立決策分析資料庫（與業務資料庫秒級同步），對本專案所需的資料進行標準化處理，為監管服務提供資料支援。

03、資料應用，可以分階段按需，持續完善醫療保障資料大腦和全市醫療保障基金綜合監管應用。

04、整個應用體系，都需要納入資料安全保障體系、資料標準規劃體系及資料運維體系。為監管服務系統提供高質量的安全、標準、運維服務。

本專案使用美創資料支撐平臺，完成了對醫保參保庫、資源庫、結算庫，稽核庫、異地就醫等各類業務資料庫的歷史全量資料的抽取及增量資料的實時採集。面對大量業務資料，資料支撐平臺依賴先進的底層架構設計，可以做到無侵入、可續傳、實時完整的資料採集，主要有以下幾大技術特點：

美創資料支撐平臺技術特點

 

01、基於日誌的非入侵實時增量採集（對於生產無影響，秒級同步延時）；

02、適配資料集中（如各級主管單位做資料集中）、資料迴流（如省集中資料分發）、資料遷移、資料交換等各種資料同步場景；

03、支援空中清洗（在同步過程中進行資料質量的提升）；

04、支援資料脫敏（保證在資料交換過程中的資料安全）；

05、支援資料對賬，對於同步結果進行進一步的保障，並提供資料自動修復的能力。

 

正是基於上述優秀的產品技術特點，為本專案後續整體的資料分析及開發工作提供了堅實的支撐及資料基礎。

 

此次建設內容分為醫療保障資料大腦和醫療保障基金綜合分析兩部分，以下為具體內容：

 

01 、醫療保障資料大腦建設

1）醫保服務監管

對全市醫療保險服務方面的各指標變化進行監管,包含：當日刷卡監管、支付金額監管、 均次費用監管、總費用監管。

 

2）參保資訊監管

對參保資訊進行監管,包含：全市參保資訊監管、參保金額監管、城鄉居民參保監管。

 

3）醫保資源監管

對全市醫保資源及醫保業務相關資訊監管，包含：醫療機構資源監管、醫藥機構資源監管、醫師監管以及醫保資源地圖監管。

 

4）醫保基金監管

對全市醫保基金監管，主要包含醫保基金收入、支出監管。

 

5）醫保基金健康總覽 

綜合展示醫保整體整體情況，醫保資源概覽，醫保服務概覽，醫保基金概覽，患者分析概覽等情況。

 

6）醫保基金安全守護

守護醫保基金安全，打擊醫保欺詐騙保等行為。

 

資料大腦部分建設成果展示

 

02 、醫療保障基金綜合分析建設

1）醫保定點監管

資源分佈不均衡，配置不公平，是我國醫療衛生人力資源配置的最突出的問題。透過醫保定點醫院資料分析，對醫保定點醫院進行監管。監管功能包含:診療服務監管功能、基金支出監管功能、醫護資源監管功能、床位資源監管功能。

 

2）醫保基金實時支付監管

醫保基金實時支付監控，主要透過各經辦機構醫保基金收支平衡狀況，透過視覺化分析手段對收支結餘情況一目瞭然，透過醫保基金實時支付情況分析加強醫保基金實時監管。監管功能包含:醫保基金收入監管功能、醫保基金收入監管功能、醫保基金結餘監管功能、醫保基金實時支付監管功能。

 

3）患者畫像分析

患者畫像分析，透過患者資料進行畫像，醫療患者群體體徵及患者個體情況，發現異常的費用並進行個案的深入分析。分析功能包含：患者群體畫像分析、患者個人畫像分析、就醫軌跡分析、醫療保障基金綜合分析。

 

4）規定病種醫保費用監管

當前，慢性非傳染性疾病已經成為危害人民健康的頭號殺手，慢病花費也隨之增長，監管功能包含：慢病費用監管功能、住院天數監管功能、詳細清單監管功能。

 

5）生育患者監管

對生育患者提供監管功能，監管功能包含：生育患者基本畫像功能、住院天數監管功能、詳細清單監管功能。

 

6）藥品與醫用耗材監管

醫保系統中的藥品庫存管理監管，能夠提供庫存預警,並且為庫存有效管理提供決策支援已經成為醫保系統所關注的重大問題。而且能夠從庫存管理資料中發現問題,同時還能夠進行庫存預警並，從而實現藥品庫存進行了有效的實時監管。

 

7）異地就醫監管

透過異地結算資料進行分析，實現社會醫療保險異地結算的資料監管。能分割槽域進行異地結算資訊監管，並能透過直觀的地圖展示異地結算資訊。

 

8）監管報表完善

依據最新的醫保政策，對醫保監管報表進行完善，減少業務人員蒐集資料整合報表的工作量，提升工作效率。

基金分析部分建設成果展示

客戶收益

➢  透過本專案的建設取得良好的經濟效益，使得欺詐騙保現象得到有效遏制，醫療費用不合理增長有效控制，嚴厲打擊騙取醫保基金的違規違法行為，為醫療保險基金管理使用營造良好的社會環境。

 

➢  透過本專案的建設為該市在維護基金安全工作上引入新技術手段，形成多層次、立體化的基金監管網路，織就了保障人民群眾健康的安全網，為醫保部門創新管理模式、維護基金安全探索了經驗。

 

➢  本專案建成運營後可進一步明確各方權責，著重從完善醫保基金使用監管的主體、形式、措施、違規行為的種類以及法律責任等方面，夯實醫保基金使用監管的法律基礎，及時發現醫療違法行為。

 

➢ 透過本專案的建設可為醫保決策提供資料支援，挖掘和分析定點醫藥機構和參保人員的違規線索，為日常巡查稽查提高技術資料支撐。透過大資料手段構建標籤畫像、自動預警服務，提升政府行政管理效率和社會服務水平。