1 2019-12-10 醫療收費電子票據管理改革
1.1 下發單位
濟南市財政局、濟南市衛生健康委、濟南市醫療保障局
1.2 獲取的關鍵資訊
（1）明確“其他資訊”欄專案資訊中與DRG費用相關的專案填寫規範和資料來源；
（2）結合《2023-06-05加快推進醫療收費電子票據在醫保領域應用工作的通知》明確各專案對應的診間那些欄位；
（3）詳情如下：
1）2019-12-10 醫療收費電子票據管理改革 檔案中：
注：對標結算清單規範《2021-08-09附件：1.醫保辦發〔2021〕34號修訂醫保基金結算清單及填寫規範（新）》中的專案說明：
醫保統籌基金支付：患者本次就醫所發生的醫療費用中按規定由基本醫療保險統籌基金支付的金額；
醫保統籌基金支付（結算清單）：患者本次就醫所發生按規定由基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用。
其他支付：患者本次就醫所發生的醫療費用中按規定由大病保險、醫療救助、公務員醫療救助、大額補充、企業補充等基金或資金支付的金額。
補充醫療保險支付（結算清單）：保障患者基本醫療保險之外個人負擔 的符合社會保險相關規定的醫療費用。
a.職工大額補助（含部分省份的職工大病保險）：對參保職工發生的符合規定的高額醫療費用給予進一步保障。
b.居民大病保險：對居民醫保參保患者發生的符合規定 的高額醫療費用給予進一步保障。
c.公務員醫療補助：患者本次就醫所發生的醫療費用中 按規定由公務員醫療補助基金支付的金額。 醫療救助支付（結算清單）：患者本次就醫所發生的醫療費用中按規定 由醫療救助基金支付的金額。
個人賬戶支付：按政策規定用個人賬戶支付參保人的醫療費用（含基本醫療保險目錄範圍內和目錄範圍外的費用）。
個人現金支付：個人透過現金、銀行卡、微信、支付寶等渠道支付的金額。
個人自付：患者本次就醫所發生的醫療費用中由個人負擔的屬於基本醫療保險目錄範圍內自付部分的金額；開展按病種、病組、床日等打包付費方式且由患者定額付費的費用。該項為個人所得稅大病醫療專項附加扣除資訊；
個人自付（結算清單）：患者本次就醫所發生的醫療費用中由個人負擔的屬於基本醫療保險目錄範圍內自付部分的金額
（個人自付 = 起付線 + 先行自付 + 按比例自付 +封頂線以上，含目錄範圍內超限價部分、待遇過渡期內二次報銷統籌基金補償部分），以及開展按病種、病組、床日等打包付費方式且由患者定額付費的費用。
個人自費：患者本次就醫所發生的醫療費用中按照有關規定不屬於基本醫療保險目錄範圍而全部由個人支付的費用。
個人自費（結算清單）：患者本次就醫所發生的醫療費用中按照有關規定不屬於基本醫療保險目錄範圍而全部由個人支付的費用。
2）2023-06-05加快推進醫療收費電子票據在醫保領域應用工作的通知 檔案中
山東省醫療收費電子票據填列規範：
金額合計 = 收費明細專案總額
病人負擔金額（個人現金支付+個人賬戶支付） = 個人自費 + 個人自付。
個人自付金額：參保人發生的屬於基本醫療保險目錄範圍內的醫療費用，扣除基本醫療保險、補充醫療保險和醫療救助等報銷後由個人支付的部分可以取診間返回的：
病人負擔金額 （psn_part_amt）- 全額自費(fulamt_ownpay_amt）。
個人自費金額：實際發生的醫療費用中不屬於基本醫療保險目錄範圍內而由個人支付的部分。注：包含了醫保保險目錄中的藥品、專案和設施超過限價標準的部分費用，醫院在取值時可以取診間返回的：全額自費 (fulamt_ownpay_amt）欄位。
1.3 原檔案連結
2019-12-10醫療收費電子票據管理改革的通知
2023-06-05加快推進醫療收費電子票據在醫保領域應用工作的通知
2021-07-05附件1：醫保辦發〔2021〕34號修訂醫保基金結算清單及填寫規範（新）
2 2021-08-09（魯醫保辦發〔2021〕15號）關於轉發醫保辦發〔2021〕34號做好醫保基金結算清單落地應用工作的通知
2.1 下發單位
山東省醫保局
2.2 獲取的關鍵資訊
1）結算清單樣式 和 193項資料填寫規範說明；
2）包含三個附件；2021-08-09附件：2.新版醫保基金結算清單系統改造方案中提到：醫保目錄範圍內超限價部分新規範要求屬於個人自付費用。
2.3 原文連結
2021-08-09（魯醫保辦發〔2021〕15號）關於轉發醫保辦發〔2021〕34號做好醫保基金結算清單落地應用工作的通知
2021-08-09附件1：醫保辦發〔2021〕34號修訂醫保基金結算清單及填寫規範（新）
2021-08-09附件2：新版醫保基金結算清單系統改造方案
2021-08-09附件3：山東省醫療保障資訊平臺定點醫藥機構介面規範V2.0.5修訂版(1)
3 有關於DRG付費的檔案
3.1 關於DRG付費的檔案時間線
3.1.1 2021-12-24關於印發《濟南市按疾病診斷相關分組 （DRG）付費暫行辦法》的通知
下發單位：濟南市醫保局、濟南市財政局、濟南市衛健委
關鍵資訊：
- 城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險 （以下簡稱“基本醫療保險”）本地參保人員在 DRG 付費試點醫療機構發生的中短期住院服務費用納入 DRG 付費管理，其中生育費用、中醫優勢病種、中醫日間病房、床日付費等病例不納入 DRG付費。
- 基本醫療保險定點醫療機構開展的住院醫療服務， 實施總額預算管理下以 DRG 付費為主，按床日付費、按專案付費 等相結合多元複合式醫保支付方式。
- 首次權重根據歷年醫保住院病例費用資料進行 計算，並組織專家論證確定。 病組權重＝該 DRG 組中病例的例均費用 ÷ 所有病例例均費用 （權重保留四位小數）
- 病例按照分組規則分入 穩定病組、非穩定病組 和 無法分入已有病組、特病單議的病例。
（一）穩定病組內病例分為 正常病例、費用極高病例、費用極低病例。費用極高和費用極低病例判定參考國家 CHS－DRG 技術規範進行最佳化調整。
（二）對非穩定病組（如病例數過少）、無法分入 DRG 病例 的特殊病組月度可進行整組單議，年度重新測算病組的權重進行撥付。
（三）特病單議，定點醫療機構可根據臨床需要，對於危急症搶救患者、住院費用過高或者住院時間過長等原因的特殊患者， 向醫保經辦機構申請特病單議按專案付費，但須嚴格控制按特病單議的患者數量，
按月考核特病單議按專案付費的患者數，總體不得超過總出院人次的 5‰。
5.定點醫療機構各型別住院病例權重按以下辦法確定。
（一）正常病例：正常病例權重＝對應病組權重；
（二）費用極高病例：為了保證急重症病人得到及時有效地治療，鼓勵醫療機構收治危重患者，此類患者經特病單議、扣除不合理費用後按專案付費。
費用極高結算人次不得超出當期本院出院人次的上限比例。A 類醫療機構上限 6%、B 類醫療機構上限 5%、C 類醫療機構上限 4%。
費用極高病例權重＝對應病組權重＋追加權重
（三）費用極低病例：費用極低病例按專案付費，無需計算權重。
（四）整組單議病例：整組單議的病例扣除不合理費用後按專案付費，無需計算權重。
（五）特病單議按專案付費結算的病例：特病單議病例定點醫療機構須按月逐例申報，同時傳輸相關病案材料，醫保經辦機構組織專家稽核透過並扣除不合理費用後， 按專案付費結算。
6.費率確定。
按照平穩過渡的原則，根據醫療機構級別，結合歷史資料進行測算，分為 A 類醫療機構費率、B 類醫 療機構費率、C 類醫療機構費率（醫療機構類別見附表），實行動態調整。
各類別醫療機構費率 ＝同類別定點醫療機構住院費用總額 ÷ 同類別定點醫療機構總權重。
各類別醫療機構費率可根據年度實際結算基金在年終清算時作適度調整。
7.控制自費率。醫療機構按 DRG 付費病例年度醫療總費 用中醫保目錄範圍外的費用比例，原則上 A 類醫療機構不得超過 12%、B 類醫療機構不超過 10%、C 類醫療機構不超過 8%。自費率 納入年終考核。
考核不符合標準的，根據分值（或一定比例）扣 除應撥付的質量保證金。
原文連結：2021-12-24關於印發《濟南市按疾病診斷相關分組 （DRG）付費暫行辦法》的通知
3.1.2 2022-08-24《山東省按疾病診斷相關分組（DRG）付費醫療保障經辦管理規程（試行）》的通知
下發單位：山東省醫保
關鍵資訊：
- DRG付費適用於職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險等的中短期住院服務，是醫保經辦機構與定點醫療機構 支付結算醫保費用的方式。參保人員待遇按既有方式結算，也可根據當地實際情況，探索個人定額結算等方式。
- 醫療機構係數。根據醫療機構級別、類別、功能定位、醫療技術水平等的不同，綜合評估設定醫療機構係數。
- 費率。費率代表每一權重的費用值。費率確定同 時要參考上年本統籌區住院平均醫療總費用予以修正調整。
- 付費標準。各DRG病組依據權重乘以費率乘以醫療機構係數，獲得相應的付費標準，包含醫保支付和患者個人 負擔兩部分。根據DRG付費執行實際情況，適時進行權重、醫療 機構係數、費率的動態調整。
- 支付標準 = 權重 * 費率 * 醫療機構係數
- 向醫療機構公開病組、權重、係數等核心要素 指標，費率、平均住院日、例均費用等執行引數，充分發揮醫療 機構主動控制醫療成本的作用。以公開透明促進公平公正，引導 醫療機構公平、有序競爭。
原文連結：2022-08-24《山東省按疾病診斷相關分組（DRG）付費醫療保障經辦管理規程（試行）》的通知
3.1.3 2023-04-20濟南市醫療保障局關於進一步做好DRG付費有關工作的通知（濟醫保字〔2023〕5號）
下發單位：濟南市醫保局
關鍵資訊：
- 執行《國家醫療 保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）分組方案（1.1 版）》，結合本市歷年資料彙總分析情況進行細化分組，細分組按我市方案執行，濟南市細分為 887 組。
- 結算類別：結合醫療機構服務能力、服務水平等因素, 對DRG付費醫療機構進行分類管理，暫分為A、B、C、D、E類 5 個 類別，分別確定DRG基金支出預算總額，職工醫保基金、居民醫保基金分別預算。
- 歧義組付費標準。暫按照病例實際醫療總費用的 80% 作為支付標準進行結算，醫保支付結果≤0 時，按 0 計算。
- 特殊病例。超出高倍率上限的病例，年終清算不再進行權重追加，相關病例符合特病單議條件的可申請特病單議，申請病例數按不超過當月總出院病例的 1%計算。歷史缺失病組範疇的病例，可申請按專案付費結算。
- 基礎病組。為引導醫療資源合理配置和患者有序就醫， 提高醫療服務資源和醫保基金使用效率，促進分級診療，遴選不 超過 20 組DRG組納入基礎病組（另行公佈）實行同城同病同價管理。
原文連結：2023-04-20濟南市醫療保障局關於進一步做好DRG付費有關工作的通知（濟醫保字〔2023〕5號）
3.1.4 2023-07-11關於公佈DRG付費預測費率及有關事項的通知
下發單位：濟南市醫保
關鍵資訊：
- 根據2023年DRG付費醫保基金支出預算和2023年1-5月DRG付費醫院機構實際運營情況，進行模擬結算和資料分析。現將2023年預測費率進行公佈：
-
原文連結：2023-07-11關於公佈DRG付費預測費率及有關事項的通知
3.1.5 2023-07-13關於徵求濟南市定點醫療機構按疾病診斷相關分組（DRG）付費類別的通知
下發單位：濟南市醫保局
關鍵資訊：
- 分類原則以衛健委評審透過的醫院級別作為參考並結合醫療機構功能定位，DRG付費醫療機構分為A、B、C、D類4個類別。
- A類為區域醫療中心醫院、省（部）屬三級甲等醫療機構；
- B類為市屬三級醫療機構，部分省屬三級專科醫療機構；
- C類為二級醫療機構；
- D類為一級及以下醫療機構、社群衛生服務中心（社群醫院）、鄉鎮衛生院等。
- 三級、二級為醫院等級。
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原文連結：2023-07-13關於徵求濟南市定點醫療機構按疾病診斷相關分組（DRG）付費類別的通知
3.1.6 2023-07-24濟南市醫療保障局關於調整完善定點醫療機構 DRG 付費類別
下發單位：濟南市醫保
關鍵資訊：
- 進一步細化分類管理。根據衛生健康部門評審透過的醫療機構級別和醫療機構功能定位，經專家論證，將DRG付費醫療機構分為A、B、C、D類四個類別（詳見附件）。
- 職工、居民醫保基金分別預算，單獨核算。
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原文連結：2023-07-24濟南市醫療保障局關於調整完善定點醫療機構 DRG 付費類別
3.1.7 2023-08-29關於做好中醫醫療機構DRG付費工作的通知
下發單位：濟南市醫保局
關鍵資訊：
- 根據中醫醫療機構DRG付費模擬執行情況，經資料測算，遴選首批一西醫治療為主或中醫治療率低的26個ADRG病組（59個DRG）按DRG付費（詳見附件），其餘病組按專案付費，納入DRG付費考核評價。中醫優勢病種和中醫日間病房暫按原辦法結算。
- 新增擴面中醫醫療機構自願開展DRG全病組付費，開展DRG全病組付費的需向市醫保部門提交申請。
- 新增擴面醫療機構與中醫醫療機構DRG付費自2023年8月1日同步施行。
原文連結：2023-08-29關於做好中醫醫療機構DRG付費工作的通知