冠狀動脈導絲綜述：

         冠脈鋼絲、球囊、支架是冠狀動脈介入治療(PCI)中的三駕馬車。在這三者中，冠脈鋼絲（GW）最常用，在介入工作者眼中導絲的技術含量最高。我們很難想象如何在直徑僅僅0.20毫米—0.35毫米的方寸空間內融合了多種複雜技術，而且隨著介入理念和技術的發展，這種精細、複雜化的趨勢愈趨明顯。

不論冠脈導絲絲如何發展，其總體架構沒有大的變化，主要由三部分構成：核心鋼絲、彈簧圈、塗層（導絲基本結構圖1）。

導絲基本結構       圖1

導絲基本結構       圖1

核心鋼絲可以看作是GW的基本骨架，其常見的材質是不鏽鋼和／或鎳鈦合金，不同材質決定了鋼絲操作的差異。不鏽鋼材質支援力和推送力更佳；扭矩力（torque）傳遞更好；導絲頭端的反應性（torque response）更靈敏；導絲頭端耐久度要遜於鎳鈦合金材質。與之相反，鎳鈦合金材質導絲僅在導絲頭端耐久度略佔優勢。彈簧圈主流材質是不鏽鋼，主要是纏繞在核心鋼絲的頭端，可以有效的增加導絲的觸覺反饋、力矩傳導等特性。導絲塗層主要有親水塗層、矽油塗層和PTFE塗層，親水塗層聯合多聚外套可以更有效的增加導絲的通過性。

對於塗層的理解可以簡單概括如下：

導絲有塗層要比沒有塗層滑.

矽油塗層是一般滑，犧牲了一些滑的特質而換來更好的導絲頭端觸覺反饋.

普通親水塗層是比較滑.

親水塗層聯合多聚物外套使得導絲頭端滑上加滑——非常滑.

通俗來講，不滑的導絲如同毛坯房的地板，澀不滑，矽油塗層的感覺是塗了一層蠟，如同裝修地板直接刷漆，光但不會太滑。親水塗層如同安了高品質木地板，滑！多聚物外套+超滑塗層是打了蠟撒了水的木地板，非常滑，會滑倒；一般導絲頭端40cm內是塗層的聚焦點。

一個術者理想的常用工作冠脈導絲（workhorse GW）應該具備有如下特性：

導絲頭端柔軟（flexibility）

靈敏的頭端反應性（torque response）

良好的通過性（trackbility）

更好的支援力（support ）

敏感的觸覺反饋（tactile feedback）

如何讓一個導絲同時具備上述特性，而又不破壞其平衡性是工程師努力的方向。初學者一般更關注工作導絲一些表面的特性，比如這個導絲很滑，很容易過病變。但是如果只關注導絲一個特性而忽視了其他特點，往往就給後續操作埋下了隱患。常見的一個情況就是，初學者操作親水塗層導絲，操作粗獷，導絲頭端前送時候“搖頭擺尾”，頭端呈袢或大幅度通過易損病變，從而損傷病變，甚至造成病變處螺旋夾層，使得後續操作困難重重。 

        而新型的workhorse導絲則在導絲的各項特性上做到了更均衡的統一。以常用的sion blue導絲為例，頭端的相對疏水的矽油塗層保證了導絲良好的觸覺反饋；頭端的複合雙芯結構保證了導絲操作良好的反應性和頭端耐久度；頭端僅僅0.5克硬度使其更不易損傷病變；核心導絲桿部漸變性設計保證導絲更好的支援力和器械輸送性；頭端以後多聚層和親水塗層的聯合應用使得導絲通過性有更優良的表現。故此，新型設計的workhorse導絲也顛覆了術者既往的導絲操作概念：

1、較以往的工作導絲，新型workhorse導絲的最大特點就是torque response更為出色。理想的導絲操作是術者導絲尾端旋轉後導絲頭端即時有1:1等比例幅度變化，而舊導絲令人詬病的就是術者大幅度旋轉導絲後導絲頭端沒有相應的旋轉幅度，大部分旋轉的力量聚集在導絲體部，容易造成導絲頭端“甩鞭子”（whip）問題，whip現象是可以通過鋼絲錐形核心設計來改善，但導絲塑形性下降；

2、其次舊導絲頭端設計問題（非一體化結構或簡單單一設計）造成頭端的選擇操控性較差，尤其是在一些對導絲精細操作要求較高的情況中顯得力不從心，如穿支架網眼，重度狹窄病變等。如果把舊導絲對病變的選擇比做“地毯式轟炸”——反覆的進出導絲嘗試，那麼新型工作導絲的操作更像“精確打擊”，需要術者更多主動的精細調控動作；

3、新型導絲頭端更復雜的雙螺旋和／或雙核設計，這種設計使得導絲前送時後頭端不會發生偏移，始終保持既定方向，選擇性很強（視訊1，2，3）。

視訊1   

                                                                  右冠狀動脈遠端重度狹窄 

視訊2    

導絲推送為主，小幅度調整，前送導絲頭端有打袢趨勢，則回撤導絲拉直頭端，重新調整方向前送

視訊3

             於病變近端，導絲調整方向——導絲頭端向上，不旋轉輕柔推送，順利通過病變

而既往導絲在前送時候就很難保持頭端不發生偏移，因此需要在前送時候不斷調整方向，精細操作時候費時費力。有些初學者反映新型設計導絲不如老導絲好用——導絲很容易進入分支，而舊導絲用力一推頭端成袢，很容易主支內前行。其實這是一種錯誤的理解，新型導絲的頭端複合設計使得其很難發生頭端成袢，即所謂脫垂現象（prolapse），又因為其塑性保持能力和高選擇性使得其很容易進入分支，而且可以進入很遠也不出現導絲的脫垂。所以對新型導絲的操控要摒棄大幅度亂轉的操作習慣，而是該轉就轉，推送為主旋轉為輔。新型導絲過病變時候一定要養成用導絲扭控器控制導絲，來進行精細調控，這樣才能充分發揮新型導絲操控性好的優勢，避免手搓導絲過病變的壞習慣；

4、新型導絲的複合設計可以讓術者更加如意的根據病變進行多種塑形，這對於複雜病變非常有必要。所謂導絲的“萬能彎”對於複雜病變處理會有很大的侷限，個體化塑形對導絲頭端的設計提出了更高的要求。

        由於導絲的改良的新特性，應運而生了主動控制導絲和被動控制導絲的概念。所謂主動控制和被動控制並沒有絕對的界限，區別在於導絲前送過程中有多少術者主動控制導絲走行的成分。換句話就是說是導絲帶著你飛（被動控制導絲），還是術者主動控制調整導絲走行（主動控制導絲）。因此導絲能否被更多主動控制取決於其設計特性。術者的心中的導絲走行很難在一個非一體化設計的導絲上完全實現；一個只有親水特性，但缺乏精準控制的導絲很難省時省力的完成一個複雜病變，而且單純一個親水滑的特性往往是“雙刃劍”，多數可能會帶來“痛快”、“爽”的感受，但是其“任我行”的特性也可能會帶來災難性的後果，這在臨床上也屢見不鮮。

知己知彼，方能百戰不殆。作為一個合格的術者不僅要對病變要詳細瞭解，還要對自己手上的武器          ——介入器械瞭如指掌，術者和器械才能夠完美的契合，以求達到最佳的手術效果。

文章來源於：醫聲網