每次聽到“胃癌”兩個字，奇點糕真有點下意識的“胃”懼，這傢伙實在是太兇殘了。雖然隨著胃鏡篩查的普及、治療模式的成熟，美國等已開發國家的胃癌患者5年生存率，已從過去的約20%提高到了30-40%[1-2]，但這還遠遠不夠。
畢竟在世衛組織2020年釋出的全球癌症統計報告（GLOBOCAN 2020）裡，胃癌仍是全球發病數第五多、致死數第四多的癌症，而且致死數/發病數的比例大約是0.7（76.9萬/108.9萬）[3]，意味著大多數胃癌患者仍難以實現長期生存。
而且胃癌防治的“基本面”，似乎也不能算好：據世衛組織國際癌症研究署估算，如果胃癌風險因素不能被有效管控，按當前趨勢繼續下去，到2040年時全球胃癌疾病負擔將比2020年高出70%，每年新發180萬例、130萬人因它而死[4]！
胃癌猛於虎也！
面對如此嚴峻的形勢，抗擊胃癌該抓住哪些關鍵點呢？近期在《自然評論·臨床腫瘤學》上，美國貝勒大學醫學院的兩位專家就共同撰文，深度剖析了全球範圍內的胃癌流行病學趨勢、主要危險因素及其變化情況，並就此提出了未來胃癌防治的幾大要點，也是一篇頗具參考價值的好文[5]。
全球胃癌疾病負擔概述
眾所周知，大多數胃癌的發病都與幽門螺桿菌（Hp）感染有關，因此全球範圍內的胃癌發病率，也與Hp流行情況高度相關，東亞和東南亞各國佔到全球胃癌發病數的2/3，原因就在於Hp感染的流行。
雖說日本、韓國等國近年來在Hp感染防治上有很大進步，讓胃癌發病率進入下降通道，但東亞整體的胃癌發病率仍是北美的5倍以上。好在從全球大趨勢來看，胃癌發病率在許多國家都已下降，全球發病數的增長更多與人口數上升有關。
全球胃癌發病率分佈圖
但值得注意的是，近年來越來越多的早發性胃癌（<50歲）患者被確診，而且相當多的胃癌患者直到晚期才被確診，在美國的晚期確診比例仍高達40%，這部分患者的長期預後尚未經有效治療明顯改善，早篩早診仍然需要推進。
胃癌的主要危險因素情況
Hp感染
學界認為全球90%的胃癌病因可主要歸於Hp感染，而在我國和韓國等胃癌高發國家，可能有50-55%的人口感染了Hp。根據胃癌發病經典的Correa級聯假說，Hp感染導致的慢性胃炎首先會引發腸上皮化生，並逐步發展到侵襲性胃腺癌，但僅約17%的感染者最終罹患胃癌，這可能與不同Hp菌株的致癌能力差異有關。
Hp感染併成功定植到胃黏膜上皮細胞後，會產生細胞毒素相關蛋白（CagA）等多種毒力因子，而不同菌株的毒力因子差異就影響了致癌能力，以CagA為例，研究顯示東亞流行的Hp菌株中CagA蛋白帶有EPIYA-D位點，與促癌磷酸酶SHP-2的結合能力顯著高於西方菌株，因此更易導致胃黏膜萎縮和後續的癌症發生[6]。
年齡與性別
胃癌發病風險隨年齡上升而增加，且男性的發病風險是女性的2-3倍，75歲以上男性的發病率可達20-50例/每10萬人；年齡和性別還與胃癌患者的組織學型別有關，如瀰漫型胃癌更多見於低齡（<70歲以下）、女性患者。
吸菸、飲酒、肥胖和代謝異常
眾多流行病學研究已證實，吸菸、飲酒均會增加胃癌發病風險，且存在“劑量相關性”，但整體屬於較弱的風險因素（研究報告的OR值一般僅在1.1-1.3）；肥胖與胃癌發病風險的關係尚無定論，不同流行病學研究結論存在差異，可能與人種及肥胖定義不同有關；2型糖尿病患者的胃癌發病風險稍有升高（OR=1.16）[7]。
飲食因素
在許多病例對照研究中，攝入較多紅肉和加工肉類會增加胃癌發病風險，但與前瞻性佇列研究結果並不相符；學界認為，加工肉類中的N-亞硝基二甲胺（NDMA）可能是促癌物，每日攝入量≥0.12 μg，即與胃癌發病風險上升有關。
臨床前研究還顯示，高鹽飲食中的大量氯化鈉會導致胃泌素分泌增多，加速胃組織損傷和胃癌細胞增殖，流行病學證據也提示高鹽飲食與胃癌發病風險上升有關，且高鹽飲食還可能在促癌方面與Hp感染“協同增效”；攝入較高的膽固醇、碳水化合物及辣椒，也可能對胃癌發病有不利影響。
而在預防胃癌方面，有權威機構推薦攝入大量的蔬菜或水果，但保護的具體效果尚有爭議；此外來自我國和日本的流行病學研究還顯示，常規喝茶尤其是喝綠茶，也與胃癌發病風險下降約30%（OR=0.67-0.68）有關[8]。
藥物影響
阿司匹林等各種非甾體類抗炎藥（NSAIDs），能夠抑制胃癌發生中過表達的COX-2，因此有研究顯示使用NSAIDs與胃癌發病風險下降22%有關（RR=0.78），且長期使用能進一步降低風險，但保護作用主要侷限於非賁門癌、腸型胃癌。
與NSAIDs類似，他汀類藥物也對胃癌有著抗細胞增殖、抗血管生成、免疫調節和促凋亡等多重作用，被視為可能的胃癌預防用藥，長期服藥者的胃癌發病風險有所下降；抑制胃酸分泌的質子泵抑制劑（PPI）類藥物，則可能透過增加胃泌素加速胃癌發展，但因果關係尚未得到充分證實。
發病風險因素表
遺傳因素
有胃癌家族史人群的發病風險是一般人的2-10倍，這主要與3大遺傳性綜合徵，即：遺傳性瀰漫型胃癌（HDGC，與CDH1/CTNNA1突變有關）、胃腺癌伴近端多發息肉（GAPPS，因APC基因啟動子1B區突變致病）和家族性腸型胃癌（FIGC）有關；胃癌也會是Lynch綜合徵、家族腺瘤性息肉病等遺傳綜合徵的次要表現。
其它危險因素
其它危險因素約導致了全部胃癌的10%，被研究證實的包括EB病毒感染、自身免疫性胃炎及其它自免疾病、Menetrier病（又名巨大性肥厚性胃炎，患者胃癌發病率可達6-10%）等，而Hp以外的胃腸道微生物，如奈瑟菌、消化鏈球菌等的影響，也可能是導致Hp陰性胃癌（在美國佔比高達70%）發病的關鍵因素。
胃癌的一級/二級預防
由於胃癌確診後極高的病死率，預防仍然是當前防治胃癌的關鍵，但大多數國家尚未建立全國性的胃癌篩查體系，因此需要進一步明確胃癌高危人群、減輕胃鏡等篩查手段的痛苦並改善可及性，對Hp感染的監測和有效治療也極為關鍵。
一級預防
根除Hp感染在降低胃癌發病風險方面的獲益，已得到大量隨機對照臨床研究、前瞻性佇列研究和Meta分析的證實，對胃癌發病率較高的國家，將標準抗Hp感染治療納入國家性癌症篩查專案，也將具有較高的效價比，而在發病率較低的國家，可能仍需針對高危人群進行重點干預。
二級預防
相比消化道超聲檢查，上消化道內鏡檢查（胃鏡為主）對早期胃癌的檢出率更高，在胃癌發病率較高的國家使用效價比也較好，是韓國和日本國家胃癌篩查體系主要推薦、並被納入醫保的篩查手段，對兩國的胃癌防治起到了重要作用。
總結
儘管發病率和死亡率近年來有下降趨勢，全球胃癌疾病負擔仍相當沉重，對Hp感染的有效管控配合胃鏡篩查，才能進一步降低疾病負擔，且對我國等胃癌高發國家效果更為顯著，但目前尚無篩查模型對胃癌高危人群的定義和風險度進行精準區分，這將是下一步全球胃癌篩查工作的關鍵。
參考文獻：
[1]Li Y, Feng A, Zheng S, et al. Recent estimates and predictions of 5-year survival in patients with gastric cancer: A model-based period analysis[J]. Cancer Control, 2022, 29: 10732748221099227.
[2]https://seer.cancer.gov/statfacts/html/stomach.html
[3]Sung H, Ferlay J, Siegel R L, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA: a Cancer Journal for Clinicians, 2021, 71(3): 209-249.
[4]Morgan E, Arnold M, Camargo M C, et al. The current and future incidence and mortality of gastric cancer in 185 countries, 2020–40: A population-based modelling study[J]. EClinicalMedicine, 2022, 47: 101404.
[5]Thrift A P, Wenker T N, El-Serag H B. Global burden of gastric cancer: epidemiological trends, risk factors, screening and prevention[J]. Nature Reviews Clinical Oncology, 2023.
[6]陳莫耶, 袁媛. 幽門螺桿菌不同感染階段的相關毒力因子及其致病性[J]. 世界華人消化雜誌, 2012, 20(30): 2937-2943.
[7]Dabo B, Pelucchi C, Rota M, et al. The association between diabetes and gastric cancer: results from the Stomach Cancer Pooling Project Consortium[J]. European Journal of Cancer Prevention, 2022, 31(3): 260-269.
[8]Martimianaki G, Alicandro G, Pelucchi C, et al. Tea consumption and gastric cancer: A pooled analysis from the stomach cancer pooling (StoP) project consortium[J]. British Journal of Cancer, 2022, 127(4): 726-734.
來自： 奇點腫瘤探秘