《奪命手術》中的主人公克萊在心臟移植手術中驚恐地發現自己的意識如此清晰，他能夠聽到醫生們的談話，能夠感受到手術刀一寸寸劃開皮膚、身體一點點被剖開，他甚至感受到那熱乎乎的、跳動著的心臟被拿出自己的胸膛，疼痛與恐懼將其撕裂，然而他的身體卻完全不能動彈。

儘管影片有誇大效果，但現實中麻醉覺醒也會給患者帶來無法彌補的精神創傷，導致患者出現創傷後應激障礙，嚴重者可影響終身。

據估計，0.1%的患者在常規手術麻醉期間有意識覺醒。緊急氣管插管的患者也可能會記得神經肌肉阻滯期間的感知、感覺，但由於以前幾乎只研究手術中的意識覺醒，所以，手術室外接受緊急氣管插管的患者在癱瘓期間意識覺醒發生的機率尚不清楚。

緊急氣管插管的患者常使用快速序列誘導，誘導前不常規使用苯二氮卓類藥物。常規的緊急氣管插管和機械通氣方法應用在危重患者中時可能會更容易引起麻醉期間意識覺醒，比如頻繁使用神經肌肉阻滯劑最佳化聲門視野，患者病情迅速惡化以至於不得不在誘導藥物達到最大藥效前進行氣管插管，有創機械通氣期間缺乏程式化的鎮靜監測，推薦的鎮靜深度是輕度鎮靜，患者低血壓時減少鎮靜劑的誘導劑量等，以上都可能導致癱瘓期間的意識覺醒更頻繁。

愛思唯爾旗下全醫學資訊平臺ClinicalKey中，期刊CHEST（《胸腔》）發表了一篇研究緊急氣管插管的患者在癱瘓期間意識覺醒的文章，估算了該現象的發生率，並確定了與之相關的因素。

 怎麼判定患者意識覺醒？

該研究是一項前瞻性觀察性研究，納入2018年7月至2021年1月（2020年3月至2020年9月因COVID-19而中斷）在亨內平縣醫療中心急診進行緊急氣管插管的18歲及以上成年患者。

不過，研究設計的難點是，記憶是一種主觀體驗，如何判定患者在癱瘓期間意識覺醒或對插管過程有記憶？ 

研究者首先培訓獨立的工作人員，觀察並收集以下資料：患者的人口學特徵；插管前的生命體徵；插管過程中及插管後的氧飽和度；用於促進插管的藥物；所有圍插管事件發生的時間；第一次插管是否成功。

而在使用鎮靜劑和神經肌肉阻滯劑之前，工作人員展示一張蘋果的照片，並口頭提醒患者“請記住‘蘋果’這個詞”，以評估患者在插管前形成即時記憶的能力。

插管後，插管醫生需填寫一份結構化資料收集表，收集以下內容：插管指徵；採用Ricmond躁動–鎮靜評分（RASS評分）方法評估患者插管前的精神狀態；存在的困難氣道特徵。

工作人員在患者拔管後且完全清醒時對其進行訪談，詢問患者對急診室期間及ICU期間的記憶情況。

主要結果是對急診室癱瘓期間的記憶，次要結果是對插管過程的記憶。使用改良的Brice問卷評估患者的記憶。

研究期間共有1937例患者進行氣管插管，其中有886例患者資料完整（如圖1）。

圖1

表1列出了插管前的特徵、插管適應症和插管前的精神狀態。幾例報告癱瘓期間有意識或對插管過程有記憶的患者在插管前意識喪失（RASS評分為-5）。

表2列出了急診室氣管插管的管理、結局及住院前48小時使用的藥物。

多少人意識覺醒 

 或有插管的記憶？

經判定後，有66例患者（7.4%；95% CI，5.8-9.4）癱瘓期間有意識，其中61例患者可能有意識，5例患者肯定有意識。

34例患者（3.8%；95%CI，2.7-5.3）對插管過程有記憶，其中15例患者可能有記憶，19例患者肯定有記憶。

共有79例患者癱瘓期間有意識或對插管過程有記憶，其中45例患者僅癱瘓期間有意識，13例患者僅對插管過程有記憶，21例患者既在癱瘓期間有意識，又對插管過程有記憶。

補充的記憶細節如表3所示。

其他結果顯示，有39例患者回憶起誘導插管前看到過蘋果照片，即回憶起未進行神經肌肉阻滯期間的感覺。其中有36人（92%）RASS 評分≥0分，1人對聲音有反應（RASS評分-1至-3），2人無意識（RASS評分-5）。

這39例患者中，有9例（23%）被判定為癱瘓期間有意識，3例（8%）被判定為對插管過程有記憶。

 哪些因素容易 

 導致癱瘓期間意識覺醒？

癱瘓期間的意識和對插管過程的記憶的Logistic迴歸模型詳見表4。插管前意識喪失或僅對疼痛刺激有反應與癱瘓期間意識覺醒機率較低獨立相關（調整後的OR：0.39；95% CI：0.22-0.69），而神經肌肉阻滯劑的種類、鎮靜劑的種類、休克指數、插管後鎮靜與癱瘓期間意識覺醒無相關性。

插管前的精神狀態、神經肌肉阻滯劑的種類、鎮靜劑的種類、快速誘導插管的用藥順序都與插管過程的記憶無獨立相關性。

為何發生

這一現象的比例較高？

研究發現有相當比例的患者在癱瘓期間有意識覺醒或對插管過程有記憶。雖然我們努力避免癱瘓期間的意識覺醒，但卻難以實現，或者實現起來可能會造成其他危害。

第一，達到足夠的鎮靜所需的鎮靜劑量差異很大。目標導向的鎮靜滴定對癱瘓的患者具有挑戰性，而且常依賴於不精確的衡量措施，如生命體徵。因此，在癱瘓期間的經驗性鎮靜劑量可能導致部分患者鎮靜不足。

第二，一些專家建議在急診室機械通氣時鎮靜應較輕（RASS目標評分≥-2），因為急診室鎮靜程度較深（RASS評分-3至-5）與死亡率升高和ICU住院時間延長相關。

第三，大多數鎮靜劑可引起低血壓或加重休克。對於低血壓或休克患者，臨床醫生會減少鎮靜以保持終末器官組織灌注。因此，追求完全消除記憶形成可能會增加低血壓風險，甚至增加人群死亡率。

第四，在這項緊急氣管插管持續質量改進專案中，當患者在癱瘓期間出現意識覺醒時，會告知醫生，並促進醫生提供及時和充分的鎮靜。儘管如此，隨著時間推移，癱瘓期間意識覺醒並未明顯下降，這表明癱瘓期間意識覺醒原因複雜，而不僅僅是由失誤造成的。

第五，即使臨床醫生在神經肌肉阻滯期間持續不斷地加強鎮靜，部分患者依然會回憶起機械通氣中癱瘓期間的感覺，甚至回憶起未進行神經肌肉阻滯期間的感覺。

總結

7.4%的緊急氣管插管且使用神經肌肉阻滯劑的患者在癱瘓期間意識清醒但無法移動。

插管前意識水平接近正常的患者更有可能發生意識覺醒。

急診室和重症監護室的醫生應確保在神經肌肉阻滯期間給予有效的鎮靜。

來自： 愛思唯爾科研醫學服務