六西格瑪認證管理解決醫院退藥的改善案例

六西格瑪認證管理解決醫院退藥的改善案例  

藥品是一種特殊的商品，它關係到患者的生命安全，門診藥房是醫院藥劑科的重要組成部分，負責監督和指導醫師和門診患者安全、有效、合理地使用藥品。門診藥房的服務質量對醫院整體的醫療服務質量有著重要的影響。  

《醫療機構藥事管理規定》第二十八條中，寫明為保障患者用藥安全，除藥品質量原因外，藥品一經發出，不得退換。但是在實際的門診藥房工作中，每天發放上千張處方，退藥的存在不可避免。  

六西格瑪（6σ)概念於1986年由摩托羅拉公司的比爾•史密斯提出，此概念屬於品質管理範疇。六西格瑪6σ管理法是一種統計評估法，核心是追求零缺陷生產，防範產品責任風險，降低成本，提高生產率和市場佔有率，提高顧客滿意度。  

六西格瑪管理的流程包括（DMAIC）：定義、測量、分析、改進與控制五個步驟。透過找出影響管理目標的真因作為關鍵點，然後進行最佳化和改進，制定有效的控制措施，來達到管理目標的達成。  

一、該醫院匯入六西格瑪管理的背景  

收集我院門診藥房在2017年和2018年每個月各個視窗的退藥情況，內容包括退藥的藥品品種、數量、退藥原因、是否成功退藥、處理結果等。其中，2017年的資料為開展六西格瑪管理之前的，2018年為開展六西格瑪管理之後的。  

二、六西格瑪管理解決問題的流程（醫院六西格瑪管理改善案例）  

DM階段  

定義：改進門診藥房退藥問題。  

測量：確定門診藥房退藥存在的風險。  

1、藥品的質量方面  

患者對藥品的儲存知識不足，有些藥品需要避光，冷藏，一旦患者退回，藥品的質量就難以保證。此外，有些不法分子用假藥、劣藥來冒充，把假藥、劣藥混入門診藥房，對藥品的安全性造成很的威脅。  

2、藥品的批次和有效期管理方面  

有部分藥品是患者使用一段時間後來退藥的，有些由於各種原因在家中存放了較長時間，患者來退藥的時候，同一批次藥品早就已經沒有了，有時候還會存在藥品生產企業包裝更新等問題。批次不同也就意味著有效期也會不同，對有效期管理也存在很大問題；在藥品出現不良反應等問題時，需要查詢批次，會產生很大的問題。  

3、醫患關係方面的影響  

退藥處理的流程複雜而且繁瑣，涉及的人員多，包括醫師、藥師、收費人員等。涉及門診、藥房、收費處等多個部門。患者在退藥過程中，一旦遇到問題，容易產生不滿的情緒，從而發生醫療糾紛，增加醫患矛盾。  

分析（A階段）  

分析門診藥房退藥發生原因。發生退藥的原因主要有醫院方面的原因、患者方面的原因和其他原因三大類，見圖1。  

(1)院方原因造成退藥的主要有以下幾點：  

①醫師開錯藥：醫師存在重複開藥的現象；醫師在電腦開具藥品時，於輸入法原因，輸入錯誤，開錯藥品；我院門診有“一品雙規”的藥品存在，即同名規格不同醫師開藥時，藥品規格容易出現選擇錯誤。  

②藥師發錯藥：藥師處方調劑發生的差錯。  

③電腦系統原因。  

(2)患者原因造成的退藥主要有以下幾點：  

①患者在拿到藥師發放的藥品時才發現，醫師開具的藥品，患者家中有儲備，需要退藥。  

②患者出於主觀意願，不願意使用該藥品，需要退藥。  

③患者在藥品發放時，會詢問藥品價格，由於經濟原因，選擇退藥。  

(3)病情原因。  

①患者在服用藥品一段時間後，覺得沒有效果，或者療效差，需要退藥。  

②患者使用藥品一段時間後，病情發生變化，需要更換藥品等。  

③患者服用藥品後出現不良反應，需要退藥。  

(4)其他：  

①有製造和銷售假藥的人，冒充病人，以假藥來退藥，騙取真藥。  

②有患者拿過期藥品來退藥。  

改進（I階段）  

1、降低退藥率為目的的改進措施  

①醫師開具處方方面：醫師開具處方遵循小劑量、短療程、合理化用藥，提高患者用藥的依從性；醫師在診療過程中，儘量將患者的病情，治療方案及藥品的作用、不良反應等解釋清楚，如果藥品比較昂貴，需要提前向患者告知，減少退藥事件的發生。  

②藥師方面：對調配處方認真執行“四查十對”，減少調配差錯；此外，做好患者用藥的指導工作，比如在給患者方法藥品時，同時列印如何服藥的提示及有特殊儲存要求的藥品的儲存方法；在門診開設專門的用藥指導科室，指導患者正確用藥。  

③就診環境方面：在患者就診完成，醫師開具藥品時，給患者簡單講解藥品的用途和用法，詢問患者家裡是否有儲備藥品，是否還需要配藥，減少發生退藥事件的機率。  

④醫院系統管理方面：醫師由於輸入法問題，會輸入錯誤的藥名（藥品名稱縮寫類似但是藥品相對應的診斷確大不相同），從而開具錯誤的藥品，造成患者需要退藥。對醫院系統進行升級，在相應的診斷下，才能開具相應的藥品，診斷必須和藥品說明書對應，減少了由於輸入法問題輸錯藥品名稱的可能性，減少了退藥事件發生的機率。  

⑤業務水平方面：醫師和藥師都應努力提高藥學方面的專業知識，如對新藥的適應症、不良反應等方面積極掌握；在工作中，醫師和藥師之間應該積極地、及時地進行溝通，減少由於藥品庫存問題及藥品相關問題等引起退藥事件的發生。  

⑥特殊人群用藥方面：我院是一家婦幼保健院，就診的兒童比較多，在兒童用藥方面，有些藥品並沒有適合兒童的藥品規格或合適的給藥途徑,造成依從性不好，幾天後患者病情變化，需要更換藥品，造成退藥的情況出現；國家應鼓勵藥品生產企業針對兒童用藥的特點，生產合適劑型和包裝，滿足兒童用藥的需求。  

2、針對退藥環節的改進措施  

①退藥單的設計：退藥單應該包括患者的姓名，年齡，退藥的科室，所退藥品的名稱、規格和數量，退藥的原因，退藥的日期，申請退藥醫生的簽名，藥房退藥藥師的簽名。  

②退藥流程的設定：患者退藥首先需要經開具處方的醫師同意，填寫退藥單，寫明所退藥品的名稱、規格和數量以及退藥原因。在醫師簽字後，患者拿需要退藥的藥品去藥房，經藥師核對藥品之後，可以退藥處理的藥品，退冋藥房，藥師在退藥單上簽字，同意，並在醫院門診藥房系統中處理退藥。患者拿退藥單去收費處，進行退費處理。  

③退藥核對工作：藥師收到患者的退藥，首先核對退藥單上的資訊；其次，核對藥品的外包裝是否完好，藥品外觀是否有變化，有特殊儲存要求的藥品以及拆零藥品，出於藥品安全性的考慮，不予以退藥；核對藥品的批號是否與藥房已經發放藥品的批號一致，防止不法分子用假藥、劣藥來混取真藥，危害藥品的安全性。  

④退藥登記工作：建立退藥登記表，登記退藥日期，患者姓名，所退藥品名稱、規格、數量生產廠家，藥品批號，藥品質量情況，退藥處理方法，退藥人等。藥師收到退藥要及時登記，防止錯漏事件的發生。  

⑤退藥的處理工作：對退藥進行分情況處理；如果由於患者出現嚴重不良反應退回的藥品，進行藥品不良反應登記，退回的藥品及藥房同批次藥品，暫停發放，待進一步處理；在藥品發放過程中，患者發現家中有備藥，主觀意願不願意使用，由於經濟原因等需要退藥，藥品沒有離開藥師視線範圍之內的，重新放回藥品貨架，可以再次發放；如果患者退回的藥品是藥品發放後經過一段時間的由於不能保證藥品質量，退回的藥品，不再發放給患者使用，每月計人藥品損耗報表，對退固的藥品進行集中銷燬；一切以藥品質量為重。  

⑥服務態度方面：醫師、藥師和收費處都是視窗單位，直接面向於患者，服務態度尤為重要；退藥環節複雜而且繁瑣，患者在處理退藥問題時，容易遇到問題，產生煩躁的情緒。視窗單位服務態度不好就容易引發醫患糾紛。以禮貌用語服務，態度耐心，遇上患者提出的問題耐心解釋，減少糾紛的產生，利於提高醫院的服務質量，緩解醫患矛盾。  

控制（C階段）  

我院門診藥房2017年和2018年總處方量分別為254478張和258246張。2017年和2018年門診藥房退藥率，如表1所示。  

從表1可以看出，運用六西格瑪管理法對現在門診藥房的退藥問題進行改進和完善後，退藥事件發生率由8.43%下降至1.08%,下降幅度明顯，表明採取的改進措施有效。  

三、該醫院匯入六西格瑪管理後帶來的變化  

在運用六西格瑪管理法對現在門診藥房的退藥問題進行改進和完善後，退藥事件發生率由8.43%下降至1.08%，下降幅度明顯，表明採取的改進措施有效。全科室成員參與這個管理過程，增加了工作積極性和責任感。在今後的工作中，六西格瑪管理法可以持續應用。  

張馳諮詢認為如果你或者你們醫院，想要做精益六西格瑪培訓、專案輔導諮詢，從現在開始，掌握“六西格瑪思維邏輯”，取得“精益六西格瑪綠帶/黑帶認證”，減少醫院出錯率，提高醫院管理水平，保障患者安全。