如何進行系統思考？ - skybrary

大多數問題和改進的最大可能性都屬於該系統。試圖從整體上理解系統，並考慮系統元素之間的相互作用。
在系統中，所有事物都與某物相連。沒有什麼是完全獨立的。這些聯絡和互動以及目的是系統的特徵。更正式地講，系統可以描述為：

“一組元素或部分以一種模式或結構連貫地組織和互連，從而產生一系列行為特徵，通常被歸類為其“功能”或“目的” 
在服務機構中，必須從客戶的角度瞭解此目的。這意味著必須瞭解客戶及其需求。然後可以根據目的的實現來評估系統效能。
在實踐中，系統的構成是相對的，因為系統的邊界不是固定的，而且常常不清楚。從本質上講，它們是我們出於特定目的（例如安全調查，系統評估，設計）選擇繪製它們的地方，而實際上人員和資訊則跨越系統邊界。因此，對於系統及其邊界，有時還有其目的，存在多種觀點。從某種意義上說，“系統”是一種由其作用定義的社會結構，而不是由其定義的“外在”事物。
我們可能會考慮各種級別的系統。在運營上，我們可能會考慮工作位置或部門。在更高的層次上，我們可以考慮一個操作室，一箇中心，一個組織，空域或航空系統。系統存在於其他系統之內，並且存在於組織邊界之內和之間。
儘管某些系統元件更可見，但其他元件對觀察者而言則較不可見。系統中較不可見的部分包括組織要素（例如目標，名冊，激勵措施，規則）以及政治和經濟要素（例如與跑道佔用，降噪和績效目標有關的壓力）。同樣，這些相互作用形成一個複雜的整體。
儘管存在這些相互作用，但是我們嘗試理解和管理社會技術系統效能的方法通常是在元件級別（人員，裝置，單位，部門等）上進行的。在許多標準組織實踐中，通常都注重元件的效能。在個人層面上，它包括僅針對控制者績效的事件調查，觀察個人對規則遵守情況的行為安全計劃，個人績效審查，激勵計劃等。假設是，如果該人會加倍努力，請密切注意，嚴格按照規定進行操作，那麼一切都會順利進行。
但是，正如管理思想家W. Edwards Deming所觀察到的那樣，“假設每個人都做他的工作會沒事。這是一個錯誤。整個系統可能會遇到麻煩”。
組織理論家拉塞爾·阿科夫（Russel Ackoff）補充說：“可以提高系統的各個部分或各個方面的效能，同時降低整體效能”（第36頁）[3]。隨著系統複雜性和互動性的增加，對元件的關注變得不太有效。
術語“複雜系統”通常用於航空（和其他行業），重要的是要考慮其含義。根據斯諾登和布恩[複雜的系統涉及大量的互動元素，並且通常是高度動態的，並且會隨著條件的變化而不斷變化。它們的因果關係是非線性的；微小的變化會產生不成比例的巨大影響。
效果通常有多種原因，儘管原因可能無法追溯並且是社會建構的。在一個複雜的系統中，整體大於其各個部分的總和，並且系統行為是由一系列環境和互動作用產生的。複雜的系統也有歷史，並且隨著環境的發展而不可逆轉地發展。事後回首時，它們似乎井然有序且易於處理。實際上，它們變得越來越無序且難以處理。因此，很難或不可能客觀地分解複雜的系統，
這種情況不同於飛機發動機，我們可以將其描述為“複雜的”，但實際上是有序的，可分解的和可預測的（具有專業知識）。因此，有些人將此類系統稱為“複雜complicated”而不是複雜complex（儘管區別並不直接）。
雖然機器是確定性系統，但組織及其各個部門是有目的的“社會技術系統”。但是我們經常將組織視為複雜complicated的機器，例如：

• 設定固定和普遍的目標；
• 使用簡化方法分析元件；
• 確定問題或事件的“根本原因”；
• 以線性和短期的方式思考；
• 判斷任意標準，績效目標和排名表；
• 透過數字和結果資料進行管理；和
• 在元件級別進行更改。

系統觀點意味著將系統視為一個有目的的整體-整體而不是簡單地作為一部分的集合。
我們試圖“最佳化（或至少滿足）與人，技術，資訊，社會，政治，經濟和組織組成部分的整合有關的相互作用” [5]。因此，提高系統效能（安全性和生產率）意味著對系統採取行動，而不是“管理人員” 
 
實用建議

• 確定利益相關者。確定誰為系統貢獻資源或為誰提供資源，誰受益，即系統參與者（包括員工和服務使用者），系統設計者，系統決策者，系統影響者。
• 考慮系統目的。考慮客戶需求，將定義整個系統的通用或上級目的考慮在內。研究系統各部分如何為此目的做出貢獻，包括系統各部分之間或與上級系統目的之間的任何衝突或緊張。
• 探索系統及其邊界。針對所考慮的目的，問題或疑問（有關調查，評估，設計等），對系統，其互動作用和約定的邊界進行建模。在獲取資料時不斷進行調整，以探究想象中的系統與發現的系統之間的差異。
• 研究系統行為和系統條件。考慮對系統某一部分的更改如何影響其他部分。請記住，旨在改善某一方面的決策可能會使系統效能變差。