【軟體差錯警示鐘】一起軟體差錯造成的多名病人死亡事故

turingbooks發表於2012-02-28

引言:《紐約時報》的系列文章揭露了一個可悲的事實:技術差錯正影響著本應用來治病救人的治療過程。文章指出了醫療裝置中軟體差錯的影響——造成多名病人死亡。文章概要如下:

大概只有腫瘤病房裡的人們才會熟悉直線加速器(即Linac)的裝置。基本上,這個裝置通過對不同癌症病人的腫瘤部位進行特定劑量的射線照射,來達到治療目的。其放出的射線能在殺死患處癌症細胞同時,不傷害周圍正常組織。

新技術的好處是能讓醫生更準確地治療腫瘤,減少出錯。公眾已經形成這樣的思維慣性:計算機控制的東西不會出錯,Linac也一樣。然而醫療是一個相當複雜的領域,其實際情況與人們的直覺相差甚遠,系統的複雜性增高,軟體缺陷的可能性也大大提高。這裡面若出現什麼問題,影響的就是直接射向人體的射線。可悲的是,這一點是由許多受其之害的病人驗證的。

Scott Jerome-Parks就是受害者之一。在他接受一次舌癌放療之前,負責控制Linac裝置的醫師Nina Kalach將病人資訊和所需劑量輸入裝置的軟體系統,這些資料將用於決定Linac的射線照射強度。

正當Kalach要儲存引數時,計算機當機了。要說明的是,這種由Varian 醫療系統公司生產的裝置需通過三個基本指令完成整個儲存流程。 首先是儲存射線照射的劑量資料,其次是治療區域的數字影像,最後是操作多葉準直器的指令——多葉準直器是Linac中的一個裝置,由許多片可以吸收射線的材料構成,通過開合來遮擋和透過射線,控制射線照射範圍,保證病人除患處外的身體部位不會受到輻射。

軟體退出前,它提示Kalach是否儲存改動,她點了“是”。然後,系統就重啟了,Kalach認為她的改動已被儲存,當天,計算機又崩潰重啟了一次。

第二次裝置重啟後的6分鐘,Jerome-Parks接受了三次放療中的第一次,第二天他按照計劃做了第二次放療。但此時,Jerome-Parks的頭部和頸部嚴重腫脹,人已經認不出來了,劇痛把他折磨得死去活來——顯然,治療出現了非常嚴重的問題。

即使如此,Jerome-Parks還是接受了第三次放療。越來越多的證據表明:Jerome-Parks的狀況已經不只是放療常見的不良反應了,問題絕沒有這麼簡單。Kalach檢查了裝置情況,吃驚地發現多葉準直器本應通過開合準確保證射線只照到患處,可現在它卻是完全開啟的,也就是說,Jerome-Parks的從顱底到喉的整個頸部都錯誤地受到了射線照射,他所受的總輻射劑量是預定的7倍。到後來,Kalach終於發現,她在計算機崩潰前為Jerome-Parks輸入的資料根本沒有儲存。

之後,Jerome-Parks一直受嚴重的放射治療後遺症折磨,他幾乎無法睡眠和吞嚥,不停打嗝和嘔吐。他只能靠飼管以及不間斷的藥物和營養供應存活。他的病情在治療後反而加重,失去了聽力、視力和平衡感,最後43歲的他死於放射毒性反應。

Jerome-Parks所就診醫院在報告中指出,類似的系統崩潰“在Varian的軟體中並不罕見,我們已多次向Varian反映這個問題”。

Varian董事長兼CEO Timonthy Guertin發表宣告,指出公司已釋出具有崩潰保護能力的新軟體,並警告客戶在使用產品時需特別小心。

可是,新軟體並未能即時部署到位,數個月後,另一位接受喉部放療的女士再次成為軟體缺陷的受害者。在這個案例中,醫師操作一臺Varian裝置,在試圖儲存檔案時計算機當機。同樣的,多葉準直器門戶大開,病人接受了高達指定劑量6倍的輻射。

就在Varian公司因Jerome-Parks的案例釋出警告的當天,32歲的Alexandra Jn-Charles開始接受乳腺癌的放療。直到治療進行到第27天,人們才發現這臺Linac少了一個過濾器。

這使Jn-Charles受到了指定劑量3倍的輻射。這還在她的乳房造成了無法癒合的敞開性傷口,傷口最終變成了一個能露出肋骨的大洞。之後,Jn-Charles三天兩頭就要入院就醫,還要忍受自己的傷口的臭氣。
在這期間,她的癌症又復發了。在傷口最終癒合的數月之後,Jn-Charles去世了。

Scott Jerome-Parks和Alexandra Jn-Charles的遭遇不是個案。費城一家醫院給90多位前列腺癌病人進行了錯誤的放療,並試圖掩蓋事件。同時在2005年,佛羅里達一家醫院披露由於直線加速器設定錯誤,近一年來有77位腦癌病人接受了超出指定劑量50%的放療。另一份關於錯誤放療的報告揭露,一個胃癌病人被錯誤地進行了前列腺癌治療,而一位腦癌患者卻進行了乳腺癌治療。


摘自:《差錯:軟體錯誤的致命影響

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