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作者指出，伴隨我國人口老齡化程式的不斷加快，我國目前的醫和養相分離的養老現狀實在是難以滿足空巢老人對醫療護理和健康養老日益增長的需求，嚴重製約著養老水平的提高及空巢老人生活質量的提升。社群醫養融合是一種將社群內養老服務和醫護服務相結合的新型養老服務模式，文章從理論基礎、發展必要性、實踐探索等方面對空巢老人社群醫養融合模式進行了初步探討，並提出了推進該模式發展的對策建議。
一、問題的提出
伴隨我國人口老齡化程式的不斷加快，“空巢”現象日趨突出，已成為“健康老齡化”實現過程中不可忽視的重要現實問題。截至2014年末，我國60週歲及以上人口達2.1億，佔總人口的15.5%，其中空巢老人佔老年人總數的一半以上。有專家預計，到2030年我國老齡人口將近3億，而空巢老人家庭比例或將達到900/0，這意味著屆時將有超過兩億的空巢老人。空巢老人由於缺乏一定的經濟基礎和子女的照顧陪伴，逐步催生了對養老和醫療的雙重需求。但目前我國養老機構還普遍面臨“養老院看不了病，醫院養不了老”的現實問題，“醫”“養”分離的現狀難以滿足空巢老人對醫療護理和健康養老日益增長的需求。
社群醫養融合反映了“整合照料”的養老概念，它並非單純地將醫療機構和養老機構進行整合，而是醫療資源對養老的介入與融合。不僅包括生活照料、精神慰藉、文體活動，還包括健康檢查、疾病診治、醫護康復甚至臨終關懷等醫療服務。2014年國家發改委、民政部、衛計委公佈《關於組織開展面向養老機構的遠端醫療政策試點工作的通知》，明確指出探索養老機構與醫療機構的合作機制，有效推動了養老領域內醫保接軌，提高了醫養融合模式的可行性。在今年全國兩會上，李克強總理在政府工作報告中提出將機構養老服務、社群養老服務和居家養老服務通過資源整合進行有效銜接，建立健全醫養融合養老模式。這種新的養老模式為空巢老人搭建了一個集養老、保健、醫療於一體的全方位立體式的養老服務平臺，對實現“健康老齡化”的奮鬥目標和全面建成小康社會的社會化程式具有十分重要的現實意義。
二、社群醫養融合養老模式理論探究
（一）社群醫養融合養老模式的內涵
社群醫養融合指對社群內的醫療資源與養老資源進行結合，實現社群內資源利用的最大化。其中，“醫”包括醫療康復護理服務、健康諮詢服務、健康檢查服務、疾病診治以及臨終關懷服務等；“養”包括生活照護服務、精神心理服務及文體活動服務。它有別於單純提供生活照料服務的傳統養老服務模式，是一種將社群內養老服務和醫護服務相結合的新型養老服務模式。這種模式既能滿足失能、高齡、不能自理空巢老人在養老機構治療及康復護理的需求，又在一定程度上緩解了大醫院住院難、住院貴的現狀，並逐漸成為應對人口老齡化挑戰和完善養老服務體系建設的必要選擇。
（二）社群醫養融合養老模式的理論基礎
社群醫養融合為空巢老人提供了更加廣闊的社會支援網，為其生活質量的提升起到了強有力的保障。發展社群醫養融合養老模式的主要理論基礎包括積極老齡化理論、基本公共服務均等化理論和需求層次理論。如何在健康老齡化的基礎上最大限度地提升空巢老人的保障水平和生活質量，滿足其在經濟物質、醫療服務和精神慰藉方面的需求，發揮其在德智體等方面的潛能，“積極老齡化”目標的實現為社群醫養融合養老模式的發展奠定了基礎。社群醫養融合模式由社群養老服務、醫療服務和長期照護服務等多種基本公共服務相融合構成，是基本公共服務體系的重要組成部分。政府應該確保社會成員享有基本的、與公民基本權利相關的、與經濟社會發展水平相適應的公共產品和公共服務。根據馬斯洛的需求層次理論，人的需要由低階向高階不斷髮展，當滿足較低層次的需求後，就會追求較高層次的需求。空巢老人對養老服務的需求變化同樣符合需求層次理論。政府需要完善養老服務模式和豐富養老服務內容，以滿足老年人高質量、多層次的養老需求，真正實現空巢老人“老有所養、老有所醫、老有所為、老有所學、老有所樂”。
三、發展社群醫養融合養老模式的必要性
（一）家庭養老、機構養老服務模式面臨諸多挑戰
隨著社會經濟的發展、社會結構和家庭結構的變遷，面對越來越高的現代生活化成本，年輕一代不堪重負，老人一旦生病，昂貴的醫療費用和照護成本擺在子女和老人面前，給家庭帶來沉重的負擔。同時一對夫婦要同時供養四位老人，還要撫養一個孩子的“四二一”家庭結構的現實，受經濟壓力、心理壓力和體能壓力的影響，傳統家庭養老的功能逐漸減弱，受到前所未有的衝擊。目前，我國選擇機構養老服務模式的空巢老人僅佔1%左右，在養老機構中專業護理人員和診療設施匱乏的前提下，資源利用率較低，有一些養老機構僅達五到六成的人住率。此外，選擇機構養老的空巢老人，需要重新適應環境、重建人際關係；養老費用較高，需要額外支付生活護理費用；缺乏精神慰藉，孤獨感、寂寞感倍增。這一系列的困難和問題制約著機構養老服務模式的長足發展。
（二）老年人口“空巢化”形勢險峻，迫切需要新的養老模式
據統計，截至2013年我國老年人口數量已達2.2億，空巢老人佔一半以上。2050年老年人口數量將達4.87億，佔總人口的37%，其中空巢老人將佔9成。我國至少有100萬個失獨家庭，每年新增7.6萬個失獨家庭。其中高齡、失能老人總人口的比重將進一步提高，預計截止到2015年底將達到7500萬人。我國老年人口“空巢化”形勢的嚴峻現狀和發展趨勢給社會養老服務發展帶來了巨大的壓力和挑戰。但同時隨著社會經濟的發展和國民收入水平的逐步提高以及社會保障體系的逐步完善，導致空巢老人的養老需求逐步提高，對養老服務提出更高水平的要求。空巢老人的龐大數量構成了社群醫養融合養老模式的人口基礎，其不斷提高的物質、精神需求將成為社群養老服務模式發展和創新的強大推力。
（三）“醫”“養”分離養老現狀難以滿足醫養需求
據全國老齡辦釋出的資料顯示，在我國養老機構中有不到六成的養老機構配備醫療衛生部門和專業醫療服務人員，經過專業系統培訓和取得護理資格證書的醫護人員不超過三成，大多數養老機構不願接受失能、無法自理的空巢老人。以上現狀表明，我國目前養老機構服務模式難以提供專業化的醫護服務，並且由於養老機構的風險規避行為，空巢老人中失能、高齡、不能自理等特殊群體很難從養老機構獲得醫護服務。儘管醫療衛生體制取得較快發展，但無論是大型綜合醫院，還是社群衛生服務中心，只是緩解患者看病就醫問題，但還不能滿足他們對長期照護和康復服務的需求。因此，建立健全社群醫養融合養老模式，既能滿足失能、高齡、不能自理等特殊空巢老人的養老需求和醫療需求，又在一定程度上體現政府以人為本的執政理念。
四、社群醫養融合養老模式的實踐探索
（一）社群醫養融合養老模式的實踐範例
目前，我國還未建立統一標準的社群醫養融合養老模式，但該模式已受到國家和地方政府的重視，部分地區已經率先出臺相關政策，進行了具體實踐探索。北京、天津、武漢、長沙等地通過政府設立試點、機構探索實踐、社會協作創新等方式，摸索出一系列各具特色的醫養融合養老模式。比較有代表性的是長沙天心區坡子街社群，該社群依託天心區人民醫院的專業醫療裝置、專業醫療技術和專業醫護人員隊伍的資源優勢，將社群居家養老服務中心與醫療機構融合起來，建立了生活照料、醫療護理、康復服務和臨終關懷為一體的馨園老年人關愛中心。通過打造“居家式”溫馨環境，開展“專業化”的醫護服務，營造“鄰里般”的和諧關係，為55－95歲的自理、半自理和全護理以及患有慢性病的老年人提供一個集用餐、住宿、娛樂、看病為一體的社群居家養老服務。
（二）社群醫養融合養老模式存在的問題
由於社群醫養融合模式尚處於起步和探索階段，在已有試點中還存在諸多問題，制約社群醫養融合養老模式的發展。
- 資金缺乏，專業醫護人員短缺。目前針對社群醫養融合養老模式的專項財政支出還較少，社群內基礎設施缺乏，以收取入住空巢老人的養老費用來維持其日常運營，其參加醫養融合養老模式的意願並不強烈，導致資源利用率低。同時資金多少直接影響社群工作人員的招募和積極性，現階段社群內醫護服務工作人員的工作強度大、工資待遇偏低，導致人員數量不足且大多沒有通過規範培訓，專職照護人員比例偏低，導致服務質量下降。專業照護人員短缺不但影響高質量服務的有效供給，而且會制約醫養融合服務機構的長遠發展。
- 審批、執行過程主管部門權責交叉。日常執行過程中社群醫養融合養老機構受到民政、衛生、社會保障和社群主管等部門的多重管理，雖然這些部門存在職能分工，但權責交叉現象仍然存在。並且由於諸多管理部門不屬於統一的管理體系，不能有效統籌管理，導致優惠政策無法真正及時落實，最終給社群醫養融合養老模式的發展帶來巨大阻力。
- 醫保結算尚未實行，人住率低。養老和醫療是兩大獨立的執行體系，具有完全不同的運作模式。養老機構歸屬於民政部門審批和管理，醫療服務機構歸屬於衛生部門稽核和管理，醫保報銷準人和報銷標準歸屬於人社部門稽核和管理。換句話說，醫療保險的結算只能在醫院中進行，而社群醫養融合養老機構中還未納入醫保定點範圍。這在很大程度上導致需要住院的空巢老人為減輕醫療費用負擔而選擇醫院就診，從而導致社群醫養融合養老模式的入住率低。
- 缺乏政策支援，區域發展不協調。目前國家尚未出臺明確相關法律對社群醫養融合養老模式提供強有力的政策支援，機構的發展缺乏明確的指導和方向。由於我國區域經濟發展的不協調性，各地區政府的財政支援力度存在明顯的差異，經濟發達地區社群醫養融合養老模式的開展比較順利，而在經濟欠發達地區要想把空巢老人納入到社群醫養融合養老模式中進行集中養老還比較困難。
五、推進社群醫養融合養老模式發展的對策建議
（一）加大資金投入，加強服務人員隊伍建設
加大政府財政支援力度，增強社群內醫療衛生基礎設施建設。允許並鼓勵民間資本和社會資本投資社群醫養融合養老機構建設，推進政府、社會組織、民營企業跨界合作，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的發展趨勢。提高養老醫護服務人員的工資水平，完善對社群內工作人員的薪酬管理，確保服務人員收入的穩定性與增長性，對優秀照護人員實行獎勵政策。同時完善職業資格認證制度，嚴格監管照護人員的從業資格，提高照護人員專業化水準和增強行業的吸引力。
（二）構建主管部門協調機制，制定行業標準
加強各部門之間的合作，構建社群醫養融合協調機制。打破衛生、民政、社保部門之間行政分權、多頭管理現象，協調地方政府與上級主管部門之間的關係，圍繞醫養融合養老服務，制定照護人員在資質、服務水平、基礎設施及管理制度的相關標準。通過構建主管部門協調機制獲取上級主管部門的政策和經費支援，為社群醫養融合發展創造良好條件。制定空巢老人健康評估標準，建立社群醫養融合型養老模式在申辦、運營和管理等環節的規範評估體系，完善機構的準人和退出機制，促使養老機構運營向規範化、專業化、標準化方向發展。
（三）擴大基本醫療保險定點結算範圍，完善監管制度
進一步擴大基本醫療保險定點的結算範圍，打破醫療保險結算只能在醫院中進行的政策限制，放寬對符合條件的養老機構納入醫療保險定點範圍的准入機制，為選擇社群醫養融合養老模式的空巢老人提供更為方便的政策支援。建立政府、社群和個人多方參與的醫療融合財政監管機制，並建立考核評估體系，收回不達標社群養老機構的醫保定點結算許可權，確保社群內有限的服務資源得到合理高效利用。
（四）發揮政府主導作用，促進區域協調發展
政府要發揮主導作用，民政、衛生和社群等部門要加強政策創新、機制創新與理念創新，充分調動各方主體的積極性，按照“衛生準人、民政扶持、醫保定點”的原則，整合醫療和養老等資源，打造一站式醫療護理和生活照料，形成雙輪驅動、兩翼齊飛的互助共贏格局，滿足空巢老人多樣化的養老需求，真正提升億萬老人的養老水平。根據各地區經濟發展水平的不同，平衡各地區間的差異，發揮多種力量的作用，切實滿足入住空巢老人吃、穿、住、行、醫等方面的醫養需求。
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